韓寶紅 李松濤 焦軍杰

鈍挫傷可引起前房積血，嚴(yán)重的前房積血常常需行前房沖洗。因?yàn)榛颊弑旧砟獧C(jī)制欠佳或外傷傷及虹膜睫狀體血管，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中活動(dòng)性出血，術(shù)后繼發(fā)再出血。術(shù)中或術(shù)后有時(shí)需要填充物質(zhì)以避免再出血，減少并發(fā)癥。術(shù)中填充劑主要為黏彈劑，但手術(shù)結(jié)束時(shí)大多數(shù)需要被清除，難以在術(shù)后繼續(xù)發(fā)揮作用。術(shù)后注入氣體，有助于前房形成，避免再次出血等并發(fā)癥。本研究在前房沖洗術(shù)后前房注入消毒空氣泡，并與前房注入全氟丙烷氣體(C3F8)進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例(50眼)，前房積血均占前房容量1/2以上(Ⅲ-Ⅳ級(jí))，均因眼鈍挫傷所致。按照隨機(jī)對(duì)照原則，將患者分為A、B兩組。其中A組30例(30眼)，男21例，女9例，年齡5～70歲，視力無光感～數(shù)指，眼壓(32.14±13.87)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);B組 20例(20眼)，男 15例，女5例，年齡6～75歲，視力無光感～數(shù)指，眼壓(34.28±14.06)mmHg。兩組患者性別比例、年齡、視力、眼壓等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兒童在全身麻醉下，余在球后阻滯麻醉下行手術(shù)治療。在顳上或鼻上做角膜隧道切口，前房?jī)?nèi)緩慢注入黏彈劑，晶狀體調(diào)位鉤分離虹膜表面及房角的凝血塊。當(dāng)分離完畢后，雙管針頭沖洗出前房積血及黏彈劑。前房出血沖洗干凈后，A組前房注入消毒空氣泡，B組前房注入體積分?jǐn)?shù)12%C3F8氣體。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 隨訪3～6個(gè)月，平均5個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后 1 d、3 d、7 d、1個(gè)月觀察最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、前房等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，BCVA比較采用χ2檢驗(yàn)，眼壓組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA 兩組術(shù)前及術(shù)后 BCVA比較見表1。從表1可知，A 組術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月 BCVA 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.86、56.80、60.00、60.00，均為 P ＜0.05);B 組術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月 BCVA與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.47、21.28、22.01、37.33，均為 P＜0.05)。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月A、B兩組間BCVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35、3.28，均為 P ＞0.05);術(shù)后1 d、3 d、7 d A、B 兩組間 BCVA 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.75、38.46、46.86，均為 P ＜0.05)。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后BCVA比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative BCVA between two groups

2.2 眼壓 兩組術(shù)前及術(shù)后眼壓比較見表2。從表2可知，A組及B組術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后 3 d、7 d、1 個(gè)月眼壓與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05);術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月兩組眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后眼壓比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative IOP between two groups

2.3 前房 兩組術(shù)后前房均未再出血，深淺正常。A組空氣泡消失時(shí)間 2～5(2.5±1.4)d，B組 C3F8氣體消失時(shí)間 5～ 30(14.6±8.2)d。

2.4 并發(fā)癥 A組2例出現(xiàn)一過性高眼壓，后緩解;2例合并白內(nèi)障;2例出現(xiàn)角膜水腫，后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變，藥物治療后好轉(zhuǎn);2例眼壓未控制，后行抗青光眼手術(shù)。B組2例出現(xiàn)一過性高眼壓，后緩解;1例合并白內(nèi)障;9例出現(xiàn)角膜水腫，后好轉(zhuǎn);1例眼壓未控制，后行抗青光眼手術(shù)。

3 討論

眼球鈍挫傷中致傷物體對(duì)眼前部產(chǎn)生的作用力，常使眼球前段結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的變形，眼球前表面組織產(chǎn)生相應(yīng)的壓陷，前房壓力劇增，當(dāng)虹膜及睫狀體受到超負(fù)荷的壓力時(shí)，其脆弱的虹膜、睫狀體組織及小血管因而破裂出血［1］。如虹膜和(或)睫狀體撕裂較嚴(yán)重，且傷及虹膜大、小環(huán)狀動(dòng)脈或睫狀體的動(dòng)脈分支時(shí)，其出血量較多，且出血易有反復(fù)性。大多數(shù)前房積血可自行吸收，嚴(yán)重的前房積血可繼發(fā)青光眼、角膜血染，引起不可逆的視力損傷。嚴(yán)重的前房積血且有眼壓升高者常常需要前房沖洗［2-4］。因?yàn)榛颊弑旧砟獧C(jī)制欠佳或外傷傷及虹膜睫狀體血管，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中活動(dòng)性出血。

前房?jī)?nèi)注入液體或氣體等填充物可避免術(shù)后前房出血，減少并發(fā)癥。填充物可以用無菌空氣、黏彈劑、C3F8、SF6等。黏彈劑作為眼科手術(shù)的輔助劑，已得到廣泛的應(yīng)用［5-6］，主要用于術(shù)中維持前房、保護(hù)角膜內(nèi)皮、晶狀體。術(shù)后前房殘留黏彈劑可能阻塞小梁網(wǎng)，引起眼壓升高［7］，因此手術(shù)結(jié)束時(shí)大部分黏彈劑需從前房吸除干凈。前房注入氣體，氣體壓力、氣體和液體的不相容性和表面張力使活動(dòng)性出血停止，且即使有少許出血也不易進(jìn)入前房。氣體可維持前房深度，避免術(shù)后前房變淺或消失;維持前房?jī)?nèi)壓力，避免或減少前房再出血;將前房積血與角膜內(nèi)皮隔離，避免積血進(jìn)入角膜基質(zhì)內(nèi)，減少角膜血染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，早期氣體阻止房水接觸虹膜，減少了虹膜與炎性介質(zhì)的釋放接觸，從而減輕了炎癥反應(yīng)。本研究前房分別注入消毒空氣泡和C3F8，術(shù)后前房均未再出血，最終術(shù)后1個(gè)月視力比較無明顯差異，術(shù)后眼壓均能快速降至正常，且無反彈。在青光眼小梁切除術(shù)中使用消毒空氣泡，也證明前房空氣泡的存在使前房積血不易滲入前房，即使?jié)B入前房也多覆蓋在虹膜周邊部，瞳孔領(lǐng)域因氣泡與晶狀體的接觸而不易波及，這在術(shù)后視力的恢復(fù)及炎癥的控制方面都有一定的好處。李維娜等［8］研究前房注入C3F8氣體和消毒空氣泡后兩組術(shù)后視力、并發(fā)癥基本相同。有報(bào)道前房注入 C3F8治療白內(nèi)障術(shù)后后彈力層脫離，C3F8可以充分頂壓虹膜和角膜，維持前房深度，避免術(shù)后前房變淺或消失，維持前房?jī)?nèi)壓力，避免或減少前房再出血［9］。

嚴(yán)重前房出血，往往繼發(fā)青光眼［10］。兩組之間術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明前房注入消毒空氣泡和C3F8均能降低眼壓，無明顯高眼壓并發(fā)癥。但實(shí)際上，無菌空氣進(jìn)入眼內(nèi)會(huì)隨著溫度的升高而膨脹，引起術(shù)后高眼壓，但隨著氣體快速吸收、體積減小，適量應(yīng)用降眼壓藥物，于術(shù)后第2天多能恢復(fù)正常，以維持其頂壓作用［11］。C3F8是一種膨脹性長(zhǎng)效氣體，化學(xué)性質(zhì)極不活潑，在眼內(nèi)有膨脹性和滯留性。前房容積小，C3F8注入前房可能濃度輕度偏高或偏低，如偏高注射后有一定的膨脹率，稍微的氣體膨脹就可能引起眼壓升高，所以術(shù)后3 d應(yīng)嚴(yán)密觀察眼壓，及時(shí)處理。

關(guān)于前房注入消毒空氣泡和C3F8對(duì)角膜內(nèi)皮的影響，因并發(fā)癥太少而無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但B組更易發(fā)生角膜水腫。本研究觀察術(shù)后A組前房?jī)?nèi)氣體在2～5 d吸收，且術(shù)后第2天即有房水產(chǎn)生，這樣可避免空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸角膜和晶狀體引起的損傷。B組氣體存留時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～30 d。房水是角膜內(nèi)皮乃至全層角膜的氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的來源，前房長(zhǎng)時(shí)間被氣體占據(jù)會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)代謝。無菌空氣吸收的速度較快，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)代謝影響較小。張明悅等［12］觀察前房注氣對(duì)白內(nèi)障囊外摘出術(shù)后早期角膜內(nèi)皮影響進(jìn)行研究表明前房?jī)?nèi)注入的濾過空氣對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞早期無顯著影響，證實(shí)氣泡用于術(shù)后維持前房，注入量小，具有流動(dòng)性且逐漸吸收，沒有損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，并可避免角膜內(nèi)皮細(xì)胞急性營(yíng)養(yǎng)不良的情況出現(xiàn)。C3F8惰性氣體在前房存留時(shí)間長(zhǎng)，與角膜、晶狀體接觸較久，可能引起角膜水腫、內(nèi)皮皺褶等。但有學(xué)者［8］認(rèn)為前房注入C3F8氣體組與注入消毒空氣泡組相比較，角膜水腫的程度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為前房注入C3F8不會(huì)引起嚴(yán)重的角膜水腫，或引起的角膜水腫是可逆的，氣泡吸收后隨時(shí)間推移角膜水腫可逐漸消退。

綜上所述，嚴(yán)重外傷性前房出血手術(shù)后前房注入消毒空氣泡和C3F8氣體，均能有效地控制活動(dòng)性出血，使視力提高、眼壓正常。但C3F8氣體更易引起白內(nèi)障和角膜水腫等并發(fā)癥。消毒空氣泡較C3F8氣體更易取材，且方便、經(jīng)濟(jì)，是一種較好的前房出血沖洗手術(shù)的輔助方法。

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