王良 張文龍 曹立海 趙曉明

·臨床醫(yī)學(xué)·

應(yīng)用微型鋼板螺釘治療足部跖骨頸骨折

王良 張文龍 曹立海 趙曉明

目的 探討應(yīng)用微型鋼板螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療足部跖骨頸骨折的方法和療效。方法 對36例(67根)足部跖骨頸閉合骨折, 采用國產(chǎn)微型鋼板螺釘系統(tǒng), 切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果 本組36例(67根)跖骨頸骨折均達(dá)骨性愈合, 術(shù)后平均隨訪15個(gè)月(最長18個(gè)月, 最短12個(gè)月)。根據(jù)AOFAS足拇趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)25例, 良9例, 可2例, 優(yōu)良率94.4%。結(jié)論 應(yīng)用微型鋼板螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療足部跖骨頸骨折, 改進(jìn)了傳統(tǒng)的治療方法, 固定穩(wěn)定、可靠, 制動時(shí)間短,術(shù)后可早期功能鍛煉, 是治療跖骨頸骨折的有效方法。

微型鋼板；跖骨頸；內(nèi)固定

跖骨骨折比較常見, 約占全身骨折的1%, 多由直接暴力,如重物壓砸傷或車輛碾壓傷所致［1,2］。以往多采用石膏托固定, 對于骨折移位明顯手法復(fù)位失敗者多采用克氏針固定［3］。療效往往不滿意, 難以達(dá)到解剖復(fù)位, 常導(dǎo)致畸形愈合、延期愈合、骨不連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等, 常引起足部慢性疼痛,活動受限, 影響負(fù)重和行走, 給患者生活和工作帶來不便。作者于2008~2013年, 應(yīng)用微型鋼板螺釘治療足部跖骨頸骨折, 效果滿意, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例(67根)足部跖骨頸骨折, 男27例,女9例, 年齡17~55歲, 平均年齡31.5歲。受傷機(jī)制：壓砸傷22例, 交通傷10例, 其他傷4例。骨折類型：單純骨折25例,粉碎性骨折11例。單發(fā)跖骨頸骨折16例, 多發(fā)跖骨頸骨折20例(其中11例有2處, 7例3處, 2例4處)。本組均為閉合骨折。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 成角及側(cè)方移位明顯的跖骨頸骨折, 尤其跖骨頭向跖側(cè)移位明顯者。手法復(fù)位失敗或手法雖能復(fù)位但不穩(wěn)定者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行患足正側(cè)斜位X光片檢查,根據(jù)患者入院時(shí)患足的軟組織腫脹程度和皮膚挫傷情況決定是否行急診手術(shù)。軟組織條件良好應(yīng)爭取6~12 h內(nèi)手術(shù)。如患足腫脹明顯, 則應(yīng)用靜脈泵和甘露醇或七葉皂苷鈉等消腫治療3~5 d, 腫脹緩解后再行手術(shù)。對于皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重者, 給予石膏托或支具托外固定, 待足部皮膚條件允許后再行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉, 取仰臥位, 止血帶條件下手術(shù)。根據(jù)跖骨頸骨折類型取足背側(cè)縱形或弧形切口, 相鄰2個(gè)跖骨頸骨折可從中間做1個(gè)切口操作。仔細(xì)分離, 暴露骨折端, 術(shù)中注意保護(hù)血管、神經(jīng)及肌腱。依據(jù)跖骨形狀及骨折類型選用T形或L形鋼板, 對鋼板塑形后將其置于跖骨背外側(cè)或背內(nèi)側(cè)。對有骨缺損和粉碎骨折的患者, 從脛骨結(jié)節(jié)處取少量自體骨植骨。對單純骨折患者術(shù)后不需外固定,但對植骨以及骨折端固定不穩(wěn)定的患者, 術(shù)后給予支具托或短腿石膏下托固定4~6周。

1.5 術(shù)后康復(fù) 對骨折端固定穩(wěn)定的患者, 術(shù)后第2天開始早期的包括踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的足的主被動活動, 但應(yīng)避免負(fù)重,術(shù)后8周開始部分負(fù)重, 完全負(fù)重時(shí)間為術(shù)后10~12周拍足部X線片顯示骨質(zhì)連接后。

2 結(jié)果

36例均獲隨訪, 平均15個(gè)月(最短12個(gè)月, 最長18個(gè)月)。本組所有患者傷口均Ⅰ期愈合。骨折均Ⅰ期愈合, 無畸形愈合、骨不連發(fā)生, 足部關(guān)節(jié)活動良好, 無肌腱粘連。術(shù)后8周開始部分負(fù)重<10 kg, 完全負(fù)重時(shí)間為術(shù)后10~12周拍足部X線片顯示骨質(zhì)連接后。平均6個(gè)月(最長9個(gè)月,最短4個(gè)月)取出鋼板。根據(jù)AOFAS中部足功能功能評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：本組優(yōu)25例, 良9例, 可2例, 無不良病例, 優(yōu)良率94.4%。

3 討論

在國內(nèi), 應(yīng)用微型鋼板治療手部掌骨、指骨骨折的報(bào)道較多, 療效已得到廣泛認(rèn)可。臨床上將微型鋼板應(yīng)用于足部的跖骨骨折近年來已有相關(guān)報(bào)［4,5］。跖骨是足橫弓和縱弓的重要組成部分, 在人體負(fù)重和行走過程中起重要作用。跖骨頭組成的前足橫弓, 對于吸收震蕩、緩沖壓力意義重大。當(dāng)跖骨頸骨折時(shí), 會使韌帶附著的跖骨頭與肌肉附著的跖骨干分離, 發(fā)生成角畸形。Hatch 等［6］指出當(dāng)移位超過3~4 cm時(shí)(特別是跖側(cè)或背側(cè)移位) 及跖側(cè)或背側(cè)成角>10°時(shí)應(yīng)手術(shù)復(fù)位。若跖骨頸骨折不能及時(shí)解剖復(fù)位會引起前足橫弓畸形, 導(dǎo)致足部壓力的異常分布與傳導(dǎo), 引起足部疼痛。

跖骨頸骨折以往多采用切開復(fù)位克氏針貫穿內(nèi)固定的方法, 很難達(dá)到解剖復(fù)位, 很容易出現(xiàn)畸形愈合。克氏針固定的針尾常常留于皮外, 增加了感染的幾率。另外, 克氏針的粗細(xì)難以與跖骨髓腔的大小達(dá)到完全匹配, 固定不夠穩(wěn)定,容易造成骨折端的旋轉(zhuǎn)與移位, 導(dǎo)致延期愈合和畸形愈合。由于內(nèi)固定不夠確切, 常需外固定來維持。或者由于克氏針本身對關(guān)節(jié)和肌腱的副損傷, 使得治療效果不滿意, 造成關(guān)節(jié)功能障礙, 甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 長期引起足部的疼痛。應(yīng)用微型鋼板螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療跖骨頸骨折的方法能夠使骨折端得到確切的內(nèi)固定, 對肌腱和跖趾關(guān)節(jié)的影響小,患者可早期進(jìn)行主被動的功能鍛煉, 促進(jìn)了骨折的愈合, 減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)治療應(yīng)恢復(fù)跖骨的長度, 矯正成角畸形, 達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格無創(chuàng)操作, 注意保護(hù)伸肌腱, 減少骨折端骨膜的剝離, 注意切口應(yīng)離肌腱一定距離或弧形跨過肌腱防止肌腱粘連。正確選擇接骨板, 接骨板有三種類型, 即直板、“T”型板、“L”型板, 應(yīng)根據(jù)骨折部位應(yīng)用不同類型接骨板, 作者習(xí)慣使用“T”型板或“L”型板。術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查制定合適的手術(shù)方案, 并根據(jù)術(shù)中情況靈活掌握。術(shù)中骨折復(fù)位滿意后進(jìn)行鋼板螺釘固定操作時(shí), 首先根據(jù)骨折的類型不同選擇合適外形及長度的內(nèi)固定物, 并且注意選擇兩側(cè)骨皮質(zhì)完整的區(qū)域進(jìn)行螺釘?shù)闹踩? 防止出現(xiàn)螺釘植入對側(cè)骨折線區(qū)域或進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

總之, 從對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 減少感染率, 促進(jìn)骨折愈合的時(shí)間來看, 微型鋼板有自己獨(dú)特的優(yōu)勢, 但是, 微型鋼板螺釘固定跖骨頸骨折也存在一些不足, 如需要再次手術(shù)取出鋼板, 螺釘松動, 鋼板外露。然而這并不妨礙它在臨床上廣泛應(yīng)用的可行性。對于傷足腫脹明顯, 軟組織損傷嚴(yán)重的病例應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī), 應(yīng)暫行石膏外固定, 觀察足趾皮溫和血運(yùn), 腫脹緩解, 皮膚條件允許后再行手術(shù)。

［1］ Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int, 1994, 15(7):349-353.

［2］ 王正義.足踝外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:194-196.

［3］ 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2005: 812-813.

［4］ 俞光榮, 李兵, 楊云峰, 等.微型T形鋼板治療跖骨頸骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 , 2008, 23 (11):958-959.

［5］ 洪潮, 黃秩暉, 曹欣宇, 等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療跖骨多發(fā)復(fù)雜性骨折.中國矯形外科雜志, 2009, 17(22):1753-1754.

［6］ Hatch RL, Alsobrook JA , Clugston JR.Diagnosis and managementof metatarsal fractures.Am Fam Physician, 2007, 15(6):817.

2014-08-05］

唐山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：13130221a)

063000 唐山市第二醫(yī)院足踝外科(唐山市足踝外科研究所)

王良