田麗麗 呂燕寧 曹殿起 李龍建 陳艷偉 劉喜房李 爽 竇相峰 關(guān)增智 王全意 黎新宇**

(1.北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病地方病控制所，北京 100013； 2.北京市門頭溝區(qū)疾病預(yù)防控制中心流行病科，北京 102300)

萊姆病(Lyme disease)是由不同基因型的伯氏疏螺旋體Borreliaburgdorferisensulato引起的人獸共患病(倪雪冰等，2013)。伯氏疏螺旋體在自然界中生存、繁衍、周而復(fù)始的循環(huán)并不依賴于人的參與，而是以蜱等節(jié)肢動(dòng)物作為傳播媒介，長(zhǎng)期在脊椎動(dòng)物宿主間世代相傳,主要經(jīng)蜱叮咬人、獸而傳染。萊姆病螺旋體可引起人體多系統(tǒng)、器官的損害，嚴(yán)重者終生致殘甚至死亡(Tranetal.，2013；Mooreetal., 2014; Portilloetal., 2014)。目前該病在30多個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告, 估計(jì)年發(fā)病人數(shù)30萬左右, 且發(fā)病區(qū)域和發(fā)病率呈迅速擴(kuò)大和上升趨勢(shì),該病已成為全球性公共衛(wèi)生問題。目前，我國(guó)已從長(zhǎng)角血蜱Haemaphysalislongicornis、嗜群血蜱Hae.concinna、粒形硬蜱Ixodesgranulatus、森林革蜱Dermacentorsilvarum、銳跗硬蜱I.acutitarsus等蜱中分離或檢測(cè)到萊姆病螺旋體(王欣等，2013)。這些蜱種不僅是當(dāng)?shù)氐膬?yōu)勢(shì)種群，而且對(duì)人畜的攻擊性強(qiáng)，作為萊姆病媒介的可能性較大(孫毅等，2002)。在北方林區(qū)，全溝硬蜱成蟲的帶菌率為40%～45%，成蟲的季節(jié)消長(zhǎng)曲線與萊姆病的發(fā)生相一致，證實(shí)全溝硬蜱是主要傳播媒介。在南方林區(qū)，粒形硬蜱帶螺旋體機(jī)率較高為24%，很可能是重要的生物媒介(張繼軍等，2011)。該病呈地方性流行，病例主要分布在山區(qū)和林區(qū)。在我國(guó)，萊姆病疫區(qū)主要分布在東北部、西北部和華北地區(qū)。目前，北京門頭溝區(qū)整體人群感染狀況不清。2013年12月我們?cè)诒本┦虚T頭溝區(qū)隨機(jī)選擇農(nóng)村常住人口開展萊姆病血清學(xué)調(diào)查，通過檢測(cè)明確門頭溝區(qū)疫源地狀況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果推斷實(shí)際感染人數(shù)，并根據(jù)調(diào)研結(jié)果提出防控措施調(diào)整意見。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

由于北京市農(nóng)村學(xué)生外出學(xué)習(xí)、部分年齡段人群外出打工，農(nóng)村常住人口存在年齡斷層，本研究將>20歲常住人口作為研究對(duì)象。其中常住人口指實(shí)際連續(xù)居住在門頭溝區(qū)一年以上的人。本研究除了關(guān)注在農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民外，主要關(guān)注從事家務(wù)勞動(dòng)為主的村民(包括專門從事家務(wù)勞動(dòng)的待業(yè)人員和無業(yè)人員)。我們將門頭溝區(qū)全部的9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調(diào)查地區(qū)，采用兩階段隨機(jī)抽樣的方法抽取研究對(duì)象。第一階段利用隨機(jī)數(shù)字表抽取單齋堂、青白口、李家莊村、塔河村和田莊5個(gè)村，第2階段對(duì)選中的村(或街道)常住人口進(jìn)行摸底登記，按照人口比例分別確定每個(gè)村抽樣人數(shù)，再按照門牌號(hào)隨機(jī)抽取調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象分為≤49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲4個(gè)年齡組。在知情同意的前提下，開展問卷調(diào)查，并采集被調(diào)查對(duì)象血液標(biāo)本10 mL。累計(jì)310名常住人口進(jìn)入本研究。

1.2 研究方法

采用面對(duì)面問卷調(diào)查的方法了解被調(diào)查對(duì)象一般狀況及可疑危險(xiǎn)因素，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境等。用ELISA法對(duì)研究對(duì)象血清標(biāo)本萊姆病抗體進(jìn)行初篩，ELISA篩查萊姆病IgG抗體陽性標(biāo)本再采用Western Blot方法進(jìn)行確診。ELISA和Western Blot檢測(cè)結(jié)果均為陽性的標(biāo)本，記為IgG陽性(即：研究對(duì)象既往感染過萊姆病)。其中ELISA方法采用英國(guó)OXOID公司的IDEIATMBorrelia Burgdorferi IgG抗體檢測(cè)試劑盒(貨號(hào)K602911-2，包被抗原為伯氏疏螺旋體的鞭毛抗原，即Flagellum)檢測(cè)人群血清中的萊姆病抗體，參照試劑盒說明書進(jìn)行操作。Western Blot確認(rèn)試驗(yàn)采用德國(guó)歐蒙(EUROIMMUN)公司的免疫印跡法檢測(cè)試劑盒(貨號(hào)DY 2131-1601 G，DY 2132-1601 G，DY 2134-1601 G與DY 2131-1601-1 G，其抗原分別為阿氏、布氏、嘎氏疏螺旋體全抗原與阿氏疏螺旋體全抗原+VlsE)參照說明書進(jìn)行。按照試劑盒規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象人口學(xué)特征

本研究共納入研究對(duì)象310人，年齡26～88歲，平均年齡59±11歲，年齡中位數(shù)60歲。男性127人，女性183人。農(nóng)民250(80.6%，250/310)人，家務(wù)及待業(yè)人員60(19.4%，60/310)人。經(jīng)檢測(cè)，ELISA陽性30例(9.7%，30/310)。ELISA初篩陽性的標(biāo)本繼續(xù)進(jìn)行Western Blot檢測(cè)，結(jié)果Western Blot陽性24例(7.7%，24/310)。單獨(dú)ELISA檢測(cè)、ELISA初篩后用Western Blot法確診這兩種方法檢測(cè)的陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.730，P=0.393)。(表1)。

2.2 人群萊姆病抗體陽性率分布情況

2.2.1年齡、性別分布:被調(diào)查對(duì)象中男性抗體陽性率為7.9%(10/127,95%CI 3.2%～12.6%)，女性萊姆病抗體陽性率7.7%(14/183,95%CI 3.8%～11.5%)，男性女性人群抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.005，P=0.942，OR 1.032，OR95%CI 0.443～2.402)。

將研究對(duì)象按年齡分為≤49歲組，50～59歲組，60～69歲組，≥70歲組，4個(gè)年齡組萊姆病抗體陽性率分別為8.8%、5.2%、7.0%和12.3%，χ2檢驗(yàn)結(jié)果提示，年齡組間陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.542，P=0.468)。調(diào)查對(duì)象中≥70歲組(7/57)抗體陽性率12.3%明顯高于其他組別。將所有研究對(duì)象分為<70歲組和≥70歲組，兩組間抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.311，P=0.252)。(表1)。

2.2.2職業(yè)分布:被調(diào)查對(duì)象職業(yè)為農(nóng)民和家務(wù)待業(yè)人員，其中農(nóng)民抗體陽性率為8.4%(21/250,95%CI 5.0%～11.8%)，家務(wù)待業(yè)人員抗體陽性率5.0%(3/60,95%CI 0.0%～11.1%)，雖然農(nóng)民抗陽性率高于家務(wù)待業(yè)人員，但兩種職業(yè)人群抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.379，P=0.538，OR 1.742，OR 95%CI 0.502～6.045)。(表1)。

2.2.3地區(qū)分布:通過隨機(jī)數(shù)字表法選擇調(diào)查地區(qū)，單齋堂村、青白口村、李家莊村、塔河村、田莊被選中進(jìn)入本研究，各村陽性率分別為7.0%、6.7%、8.5%、9.1%和8.6%，各村間陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.364，P=0.985)。(表1)。

表1 2013年北京市門頭溝區(qū)農(nóng)村居民萊姆病感染狀況血清學(xué)調(diào)查結(jié)果Tab. 1 Seropositive rate against lyme disease in rural residents of Mentougou district in Beijing, 2013

2.3 北京市門頭溝區(qū)萊姆病實(shí)際病例數(shù)估計(jì)

血清學(xué)調(diào)查顯示，門頭溝區(qū)常住人口萊姆病抗體總陽性率為7.7%。利用血清學(xué)流調(diào)結(jié)果和2013年北京市門頭溝區(qū)人口學(xué)資料，估算北京市門頭溝>20歲人群萊姆病抗體水平和累計(jì)病例數(shù)。經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝萊姆病抗體陽性率8.0%(3495/43 700)，標(biāo)化率95%可信區(qū)間為7.7%～8.3%，估計(jì)實(shí)際既往感染人數(shù)接近3 500，而門頭溝區(qū)并無臨床診斷病例報(bào)告。(表2)。

表2 北京市門頭溝區(qū)人群萊姆病抗體陽性率及感染病例數(shù)估算Tab. 2 The standardized seropositive rate and real case number against lyme diseaseextrapolating to the entire Mentougou district population in Beijing

*人口學(xué)數(shù)據(jù)來源于北京市門頭溝區(qū)統(tǒng)計(jì)局。 Population data was provided by the Mentougou Bereau of statistics.

3 討論

近3年，北京市自然疫源性疾病病例數(shù)排在前四位的依次為恙蟲病、布魯氏菌病、腎綜合征出血熱和登革熱(田麗麗等，2012；孫玉蘭等，2013)。自然疫源性疾病中，恙蟲病疫區(qū)(平谷區(qū))人群血清陽性率為11.7%，布病高危人群(羊、牛養(yǎng)殖人群)陽性率1.69%～1.79%。北京市腎綜合征出血熱近幾年未開展血清學(xué)調(diào)查，但其發(fā)病率維持在較低水平(竇相峰等，2013)，登革熱病例均為輸入性的。從血清學(xué)調(diào)查結(jié)果上分析，萊姆病抗體陽性率遠(yuǎn)高于布病。雖然恙蟲病抗體陽性率略高于萊姆病，但北京市恙蟲病病例多為輕癥，且病例多無并發(fā)癥?？紤]到萊姆病病原體-伯氏疏螺旋體致病力強(qiáng)，可引起人體多系統(tǒng)、器官的損害，20%或更多的病例轉(zhuǎn)為慢性病例，嚴(yán)重者終生致殘甚至死亡(Jacksonetal.，2014)，由此推斷萊姆病已經(jīng)成為威脅門頭溝區(qū)農(nóng)村常住人口健康最重要的自然疫源性疾病。

調(diào)查和檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不同年齡組間抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但≥70歲組人群抗體陽性率(12.3%)明顯高于其他組別，與馮方波等(1991)的研究結(jié)果一致，抗體陽性率的差別主要與其接觸本病傳播媒介頻繁程度有關(guān)，需要進(jìn)一步開展病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究明確感染危險(xiǎn)因素。門頭溝區(qū)男性抗體陽性率為7.9%，女性萊姆病抗體陽性率7.7%，男女性人群抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本次調(diào)查對(duì)象職業(yè)為農(nóng)民和家務(wù)待業(yè)人員，其中農(nóng)民抗體陽性率為8.4%，家務(wù)待業(yè)人員萊姆病抗體陽性率5.0%，兩種職業(yè)人群抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，被隨機(jī)選中的單齋堂村、青白口村、李家莊村、塔河村、田莊村民萊姆病陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此分析，調(diào)查地區(qū)不同性別、不同年齡組、不同職業(yè)常住人口抗體陽性率相近，存在廣泛的社區(qū)內(nèi)感染。為了明確北京市門頭溝區(qū)農(nóng)村農(nóng)民和家務(wù)待業(yè)人員感染狀況，我們采用標(biāo)準(zhǔn)化法推算北京市農(nóng)村>20歲農(nóng)民和家務(wù)待業(yè)人員實(shí)際抗體陽性率為7.7%～8.3%，既往感染人數(shù)接近3 500人，但北京市門頭溝區(qū)無恙蟲病病例報(bào)告，說明臨床上萊姆病存在極其嚴(yán)重的誤診和漏診。對(duì)于一種無人傳人感染途徑的疾病，7.7%是較高的抗體陽性率。應(yīng)對(duì)北京市臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)生對(duì)該病的知曉率和診療水平。

目前，萊姆病傳染源、傳播途徑、易感染群均已明確。伯氏疏螺旋體通過蜱叮咬侵入人體后，不僅使皮膚受損，而且可累及神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及關(guān)節(jié)等多種組織器官，臨床上可有皮膚游走性紅斑、腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、心臟病及關(guān)節(jié)炎等多種表現(xiàn)。更嚴(yán)重的是，萊姆病有慢性化傾向，并可使一部分患者致殘，嚴(yán)重影響患者的生活和勞動(dòng)能力(Blaiseetal., 2014)。媒介蜱是判斷和預(yù)測(cè)萊姆病自然疫源地存在及疫源地狀況的標(biāo)志和依據(jù)。北京市無萊姆病病例報(bào)告，萊姆病傳染源、傳播媒介無系統(tǒng)的調(diào)查結(jié)果，致病病原體基因型亦無系統(tǒng)的研究。北京市各區(qū)縣居民萊姆病抗體陽性率、本地區(qū)急性期患者臨床表現(xiàn)、慢性病人疾病特點(diǎn)和疾病負(fù)擔(dān)等均未知。由于人力、物力和經(jīng)費(fèi)條件限制，本項(xiàng)預(yù)探索性調(diào)查樣本含量較小，根據(jù)本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果估算門頭溝農(nóng)民和家務(wù)待業(yè)人員萊姆病感染情況會(huì)存在偏差，以后的研究應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大研究地區(qū)、樣本含量，并涵蓋更多職業(yè)人群，進(jìn)一步深入了解門頭溝地區(qū)人群萊姆病整體感染狀況。目前，我們正對(duì)本項(xiàng)調(diào)查中陽性病例開展1∶1病例對(duì)照研究，以明確患者是否轉(zhuǎn)為慢性感染，并分析患者就診情況和臨床醫(yī)生誤診漏診情況。