尤彥德

無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療

尤彥德

目的 探討無骨折脫位型頸脊髓損傷的發(fā)病機制及手術(shù)指征、手術(shù)時機。方法 回顧性分析20例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月～3年, 頸脊髓功能均獲良好的恢復(fù)。麻木消失, 肌力由2級提至5級。結(jié)論 外傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷, 應(yīng)早期進行手術(shù)治療。

隨著人口的老齡化, 頸椎退變的發(fā)生率明顯增加, 而MRI的普及, 輕微脊髓損傷的檢出率也越來越高［1］。無骨折脫位型頸脊髓損傷已逐漸為人們所認(rèn)識, 但是由于對此類頸脊髓損傷的發(fā)病機制缺乏深入了解, 選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證及把握時機方面仍存在一些問題。本院采用單開門椎板成形椎管擴大手術(shù)治療20例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者,效果滿意, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月～2009年8月本院共收治外傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷患者20例。均為男性, 年齡43～60歲, 平均年齡48歲。致傷原因：高處墜落傷9例,頭頸部煤石砸傷5例, 平地跌倒6例。傷后出現(xiàn)脊髓休克,休克過后存留頸肩疼痛、四肢麻木、無力等脊髓損傷癥狀。所有患者均為不完全性頸脊髓損傷。發(fā)病至手術(shù)治療時間3 d～ 3個月, 平均時間2周。

1.2 影像學(xué)檢查 X線檢查主要表現(xiàn)為頸椎退行性改變。CT、MRI檢查, 17例表現(xiàn)退變性頸椎管狹窄, 3例表現(xiàn)后縱韌帶骨化, 17例出現(xiàn)脊髓水腫, 但未見骨折及脫位。

1.3 治療方法及術(shù)后處理 采用改良后路單開門椎板成形椎管擴大手術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練治療, 24～48 h拔引流管, 頸圍領(lǐng)保護3個月左右。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時間6個月～3年。手術(shù)后2 d頸肩疼痛明顯減輕, 手術(shù)后21 d麻木緩解, 肌力逐漸恢復(fù), 手術(shù)后6個月肌力恢復(fù)接近正常, 術(shù)后1年均能恢復(fù)工作能力。

3 討論

3.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷是指在頭頸部遭受“較輕微”傷后影像學(xué)表現(xiàn)沒有明顯的頸椎骨折脫位而出現(xiàn)較重的頸脊髓損傷［2］。頸椎的原發(fā)病是引起無骨折脫位頸脊髓損傷的病理基礎(chǔ)［3］, 如發(fā)育性頸椎管狹窄, 或退變性頸椎管狹窄等基礎(chǔ)病變的存在, 使得椎管儲備間隙減少, 這些脊髓“鉗壓”因素在外力作用下使頸椎過伸或過屈時, 會造成神經(jīng)孔和頸椎管進一步狹窄。頸椎的強力過伸和脊髓的直接受壓,會造成前脊髓的溝血管和終末血管破裂, 加重脊髓缺血和傳導(dǎo)通路障礙, 在已沒有充分儲備間隙情況下, 會進一步加重脊髓損害。

3.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)指征及時機 無骨折脫位型頸脊髓損傷屬于急性損傷, 脊髓水腫多在損傷后6 h左右出現(xiàn), 1周左右達到高峰［4］。本組患者手術(shù)前均進行了3個月的保守治療。17例脊髓功能無明顯好轉(zhuǎn), 另外3例患者病情甚至加重, 這種情況表明保守治療的治療效果是有限的, 而手術(shù)患者術(shù)后21 d脊髓功能明顯改善。頸脊髓損傷治療方案的選擇要綜合考慮頸脊髓損傷的癥狀, 頸椎的原發(fā)病, MRI或CT所顯示的頸脊髓損傷病理狀況。另一個重要問題是手術(shù)時機, 適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機可以提高脊髓功能的恢復(fù)率。有研究認(rèn)為, 脊髓水腫的出現(xiàn)在損傷數(shù)天后明顯, 傷后2周內(nèi)是最好的手術(shù)時機。一些學(xué)者仍支持早期(3～7 d)手術(shù)治療。朱慶三等［5］認(rèn)為此類損傷類似于四肢“骨筋膜間隔綜合征”的改變, 應(yīng)盡早減壓消除“缺血-水腫-缺血”的惡性循環(huán), 改善脊髓的血液循環(huán), 避免和減輕脊髓的繼發(fā)損害。由于多方面因素的制約, 一般認(rèn)為在傷后72 h內(nèi)對急性頸脊髓損傷行減壓手術(shù), 不僅利于神經(jīng)功能恢復(fù), 還可減少相應(yīng)的并發(fā)癥。頸后路單開門椎管擴大成型術(shù), 有效擴大頸椎管容積, 使頸脊髓獲得向后移行的空間, 從而使脊髓前后方均得以減壓, 促進頸脊髓功能改善。由于“牽張機制”的存在, 應(yīng)保證“開門”具有足夠的角度和寬度, 以使硬膜囊充分膨起；即使頸椎曲度變直或存在一定程度的頸椎后凸, 在椎板成形術(shù)后仍有可能獲得滿意的脊髓后移。

作者認(rèn)為頸椎管狹窄是脊髓損傷的病理基礎(chǔ), 而外力則是脊髓損傷的直接原因。大量的臨床及實驗性研究表明,在脊髓實質(zhì)及其血管已出現(xiàn)壓迫與損傷時, 減壓性手術(shù)愈早實施愈好。本院20例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者均行單開門椎板成形椎管擴大手術(shù), 療效滿意。

［1］ 丁薇.MRI對急性無骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床診斷價值觀察.河南醫(yī)學(xué)研究, 2013, 22(3):392-393.

［2］ 常青, 鄧展生, 陳靜.中老年頸椎無骨折脫位的急性頸脊髓中央型損傷的手術(shù)效果.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 31(5):919-920.

［3］ 黎文, 林志雄, 陳藝.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志, 2005, 21(7):499-501.

［4］ 張繼東, 夏群, 吉寧.術(shù)中椎間盤造影輔助確定無骨折脫位型頸脊髓損傷的責(zé)任節(jié)段.中華創(chuàng)傷雜志, 2013, 29(1):25-29.

［5］ 朱慶三, 楊有康, 周鴻志.頸椎及頸髓損傷722例報告.中華

021122 內(nèi)蒙古鄂溫克旗呼倫貝爾大雁醫(yī)院骨科