歐小勇+韓麗娜+黃廣巖+于全成

[摘要] 目的 探討改良雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引方法治療腸瘺的臨床效果。 方法 回顧性分析2003年2月～2013年9月在本科住院治療腸瘺患者的臨床資料，其中A組27例采用自制雙套管連接低負(fù)壓持續(xù)引流，B組24例采用傳統(tǒng)單腔引流管，分析和比較兩組的住院天數(shù)、最高體溫、引流液量、吻合口狹窄發(fā)生率、再手術(shù)率及痊愈時(shí)間。 結(jié)果 A組住院天數(shù)、痊愈時(shí)間短于B組，引流液量少于B組，吻合口狹窄發(fā)生率、再手術(shù)率低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)后發(fā)生腸瘺應(yīng)立即采用自制雙套管及持續(xù)低負(fù)壓沖洗，較傳統(tǒng)治療方式能取得更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 雙套管；引流術(shù)；腸瘺；腹腔灌洗

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（c）-0181-03

Clinical analysis of self-made double cannula with negative pressure suction in intestinal fistula treatment

OU Xiao-yong HAN Li-na HUANG Guang-yan YU Quan-cheng

Department of General Surgery，People′s Hospital of Taihe County in Fuyang City of Anhui Province，Taihe 236600，China

[Abstract] Objective To study clinical effect of self-made double cannula with negative pressure suction in the treatment of intestinal fistula. Methods The clinical data of patients with intestinal fistula who received treatment in our department from February 2003 to September 2013 were retrospectively analysed.The self-made double cannula with negative pressure suction was used in group A（27 cases），traditional single peritoneal cavity drainage tube was used in group B（24 cases）.Hospitalization day，the highest temperature，drainage of liquid volume，the incidence rate of anastomotic stricture，reoperation rate and recovery time in two groups was analysed and compared respectively. Results Hospitalization day and recovery time in group A was shorter than that in group B respectively，drainage of liquid volume in group A was less than that in group B，the incidence rate of anastomotic stricture and reoperation rate in group A was lower than that in group B respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Postoperative intestinal fistula should immediately use self-made double cannula with negative pressure suction.Compared with traditional treatment，it can obtain better treatment effect.

[Key words] Double cannula；Drainage；Intestinal fistula；Peritoneal lavage

腸瘺發(fā)生初期，漏出物積聚即可引起局部炎癥，若不及時(shí)引流，勢(shì)必造成感染擴(kuò)散，對(duì)腹腔組織及裸露血管產(chǎn)生腐蝕作用，引起更多的并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡。20世紀(jì)70年代以前，腸瘺合并腹腔感染的死亡率高達(dá)50%～60%，保持引流通暢、控制感染是治療腸瘺的基礎(chǔ)原則[1-2]。本院收治腸瘺患者51例，采用腹腔內(nèi)置管引流的方式輔助治療，其中27例應(yīng)用改良雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引，24例采用傳統(tǒng)引流方式引流，探討兩種引流方式治療腸瘺的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年2月～2013年9月本科收治術(shù)后腸瘺患者51例，采用腹腔內(nèi)置管引流方式治療，其中A組27例應(yīng)用改良雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引，B組24例采用傳統(tǒng)引流方式引流。A組男18例，女9例，年齡27～81歲，平均（53±7.4）歲；B組男17例，女7例，年齡28～82歲，平均（54±6.5）歲。兩組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者在診斷明確后均禁食，予引流、抗生素及全腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療。

1.2 臨床表現(xiàn)

51例患者均有不同程度的發(fā)熱（體溫>38℃），腹痛、腹脹、腹壁壓痛及反跳痛等。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（14.1～23.7）×109/L。腹腔引流管內(nèi)有腸內(nèi)容物或膽汁樣液體流出。所有腸瘺均依據(jù)消化道造影或口服亞甲藍(lán)后見腹腔引流物染色所確診。抽取腹腔內(nèi)引流物送細(xì)菌培養(yǎng)均見有細(xì)菌生長(zhǎng)。endprint

1.3 改良雙套管制作方法

首先制作雙套管消毒備用，根據(jù)情況放置一根或多根于腹腔或瘺口旁，引流管的頂端距瘺口約2 cm。雙套管外管選用各種規(guī)格的醫(yī)用硅膠管，直徑一般為0.4～1.2 cm，長(zhǎng)度20～40 cm，封閉進(jìn)腹腔端，用皮革打孔器在管身均勻打出不同規(guī)格的側(cè)孔（直徑0.1～0.3 cm）。內(nèi)管為普通輸液管，外接中心負(fù)壓吸引。用8號(hào)紅色導(dǎo)尿管或者輸液器管作沖洗管與外管并行放置，絲線縫扎在外管腹腔端固定，外接沖洗液。使用時(shí)根據(jù)膿腔及創(chuàng)面大小、瘺道粗細(xì)放置不同規(guī)格的雙套管及沖洗管。A組27例術(shù)后并發(fā)腸瘺的患者中，20例術(shù)中已放置好傳統(tǒng)引流管，給予拔除原引流管，沿原引流管竇道放置雙套管；7例腸瘺發(fā)生后無引流管，通過B超引導(dǎo)下在局部浸潤(rùn)麻醉下切開腹壁小切口放置雙套管。注意保持引流管通暢，每5～ 6天更換1次。持續(xù)灌洗負(fù)壓引流的同時(shí)給予抗生素治療，根據(jù)膿液培養(yǎng)及時(shí)更改抗生素。在腸瘺的早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)[脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml]、奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素及胃腸減壓?；颊吣c瘺的量減少，沖洗液轉(zhuǎn)清，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后逐漸由腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）]。B組傳統(tǒng)使用的引流管為單孔橡膠管，24例患者均在手術(shù)期間留置，其余治療方案同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組住院天數(shù)、痊愈時(shí)間短于B組，引流液量少于B組，吻合口狹窄發(fā)生率、再手術(shù)率低于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組最高體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

3 討論

腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器或體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。同時(shí)，由于患者的消化與吸收也會(huì)不同程度地受到影響，且隨著感染和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的出現(xiàn)，能量消耗也明顯增加，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

腸外瘺患者病情嚴(yán)重性主要原因在于腸液溢漏至腹腔，至瘺口周圍淤積，早期未能得到有效引流，可引發(fā)全身性感染，最終致電解質(zhì)紊亂、全身臟器衰竭。目前腸瘺一旦出現(xiàn)，治療原則不再以早期手術(shù)為第一選擇，目前普遍的共識(shí)是有效引流、控制感染、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡、給予腸外營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)重要器官的功能[3-4]。當(dāng)然，在無法達(dá)到滿意引流效果或外溢腸液及膿液聚集較快時(shí)，急診行手術(shù)剖腹探查，手術(shù)目的是沖洗吸盡腹腔內(nèi)腸液后放置有效的引流物[1]。腸外瘺的初期多有局限性腹膜炎或膿腫存在，該感染灶處應(yīng)用改良雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引，可減輕對(duì)瘺口周圍組織的腐蝕作用，使感染迅速消退，促進(jìn)瘺口自愈。

由于國內(nèi)目前普遍使用的是乳膠管引流，屬被動(dòng)引流，易導(dǎo)致腸液積聚，腸瘺口始終處于腸液的浸泡之中，組織難以愈合[5-6]。應(yīng)用雙套管附加滴水管構(gòu)成三腔管引流，改被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，不但可以將腸液及時(shí)吸走，還可對(duì)瘺口周圍進(jìn)行沖洗，減輕腸液對(duì)瘺口周圍組織的腐蝕是治療腸外瘺最有效的引流方法。雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引引流的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能防止組織堵塞引流管孔道，自制的三通雙套管，外套管與內(nèi)吸引管之間有足夠空間，可任空氣通暢進(jìn)入。當(dāng)腹腔內(nèi)有腸液時(shí)，腸液將從外套管的多孔中進(jìn)入內(nèi)外管間隙，再由具有負(fù)壓的內(nèi)管吸除。當(dāng)腹腔內(nèi)無液體時(shí)，吸引管抽吸自內(nèi)外管間隙進(jìn)入的空氣。這樣，腹腔內(nèi)的組織、器官不與具有負(fù)壓的內(nèi)管直接接觸，不致發(fā)生組織進(jìn)入負(fù)壓管而被損傷的情況，因此，要求保持內(nèi)外管的間隙通暢，空氣能流暢進(jìn)入。如無空氣進(jìn)入，則雙腔管將成為單腔，繼續(xù)負(fù)壓吸引將引起管周組織損傷。另外，該套管可聯(lián)合負(fù)壓引流，湯蘇陽等[7]的實(shí)驗(yàn)證明，負(fù)壓引流能刺激創(chuàng)面的血管生成和肉芽組織生長(zhǎng)，形成健康的肉芽組織，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在控制腹腔感染的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素，多數(shù)腸外瘺均可自愈[7-8]。普通單管引流為被動(dòng)引流，多引流不暢，而一般的負(fù)壓引流管易將管周組織、網(wǎng)膜或腸管吸附到管壁上而導(dǎo)致堵管及引流不暢。既往采用傳統(tǒng)引流管引流時(shí)一般有無法控制的高燒（體溫>39℃），而更換成雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引后體溫很快得到控制并恢復(fù)正常。本研究顯示，A組27例患者采用自制的腹腔引流管，患者體溫升高的幅度、引流液量、吻合口狹窄發(fā)生率、再手術(shù)率、住院天數(shù)及痊愈時(shí)間均得到相應(yīng)改善，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)引流治療方案。

自制的三通引流管低負(fù)壓引流過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①在制作過程中內(nèi)管不能超出外管，不能使內(nèi)管從外管的側(cè)孔中脫出，因?yàn)閮?nèi)管質(zhì)地比較硬，一旦脫出頂?shù)礁骨粌?nèi)臟器及組織，可造成不必要的醫(yī)源性損傷；②如果吻合口在腹膜返折下方，雙套管從腹膜外進(jìn)入盆底，并放置在吻合口后方，一旦發(fā)生吻合口瘺，炎癥容易局限，不會(huì)發(fā)生彌漫性腹膜炎；③如果吻合口在腹膜返折上方，雙套管可以直接插入盆腔，并放置在吻合口旁；④術(shù)后若發(fā)現(xiàn)雙套管引流液比較黏稠，甚至渾濁，可使用甲硝唑沖洗，負(fù)壓吸引的壓力根據(jù)引流液情況調(diào)整，確保通暢；⑤較少患者在負(fù)壓吸引通暢的情況下，引流液不見減少，體溫不下降，出現(xiàn)這一情況說明吻合口瘺口比較大，應(yīng)考慮行末端回腸造瘺術(shù)。

當(dāng)然，發(fā)生急性腸瘺時(shí)，在保證瘺口旁充分引流前提下，采取多方面綜合治療，才能取得良好的效果，如保證機(jī)體充分的營(yíng)養(yǎng)。另外，近年來“免疫營(yíng)養(yǎng)”的概念越來越受到重視，谷氨酰胺、精氨酸等能使免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸道正常的屏障功能[9]；生長(zhǎng)抑素可以減少消化液大量分泌及外瘺引發(fā)的出血，生長(zhǎng)激素可以促進(jìn)腸黏膜增殖和肉芽組織生長(zhǎng)，保護(hù)腸道黏膜在形態(tài)和功能上的完整性。兩者聯(lián)用可提高腸外瘺的自愈率并縮短治療時(shí)間[6]。

促進(jìn)瘺口快速自行愈合的綜合治理措施主要包括充分引流、抑制腸液分泌和全腸外營(yíng)養(yǎng)支持[10-11]。自制三腔引流管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流能主動(dòng)進(jìn)行腹腔引流，有效控制腹腔感染，有效去除腹腔積液池內(nèi)腸內(nèi)容物、滲出物及壞死組織，促進(jìn)三腔管周圍肉芽生長(zhǎng)，這種引流方式使腸瘺愈合時(shí)間縮短，治愈率提高，二次手術(shù)率降低，避免了再次手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，因此有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：李亞聰）endprint

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