李強　劉金釗

【摘 要】 目的：探索分析灌注氨甲環(huán)酸及術后間斷引流對膝關節(jié)置換術后失血的效果。方法：篩選骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者90例，隨機分為三組，A組灌注生理鹽水聯(lián)合間斷引流；B組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合延遲開放引流；C組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流。記錄術后48小時引流量、血紅蛋白變化、髕上10cm處周徑差異、術后輸血率、刀口愈合率、關節(jié)活動度。結果：術后引流量和HB變化值C組術后最少，B組次之，A組引流量最多，術后減少輸血C組和B組較A組有統(tǒng)計學意義，在髕上周徑變化、刀口愈合率、關節(jié)活動度無統(tǒng)計學意義。結論 灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流能有效減少TKA患者失血。

【關鍵詞】 膝關節(jié)表面置換 氨甲環(huán)酸 引流術

人工全膝關節(jié)表面置換術（total knee arthroplasy， TKA）引進國內30年余，它已成為成功的手術，可以給患者提供一個功能良好且無痛的關節(jié)，隨著手術推廣和深入研究，如何減少術后出血，降低并發(fā)癥被學者重視，我院通過對TKA術后灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水并間斷引流減少術后出血，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 對象

自2015年10月至2016年10月篩選我院骨科病房癥狀及病情程度相似欲行TKA的患者，納入標準：①年齡大于60歲，②診斷為類風濕性關節(jié)炎和骨性關節(jié)炎患者③排除有出血性、貧血性等內科疾病患者，本組男41例，女49例，年齡61～84歲，平均70.4歲。

②治療與方法：將骨科病房挑選合適行單膝關節(jié)表面置換術的患者，癥狀病情相似。分三組，A組灌注生理鹽水聯(lián)合間斷引流；B組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合延遲開放引流；C組灌注氨甲環(huán)酸生理鹽水聯(lián)合間斷引流?；颊邨l件：每組病例數(shù)30例，使用統(tǒng)一的療效標準。

③分析統(tǒng)計學方法：使用 SPSS 16.0 軟件所測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（ x ±s） 表示，統(tǒng)計方法為均數(shù)t 檢驗。確定P值，確定差距有無顯著性，是否具有臨床意義。

1.2 觀察指標

①記錄三組術后48小時引流袋引流量②術前及術后2天血紅蛋白值③術前術后2天髕上10cm處周徑差異④術后術異體血比例⑤術后2周刀口愈合率⑥術后2周關節(jié)活動度。

2 結果

三組患者刀口愈合率均為100%，無統(tǒng)計學意義，髕上周徑變化值A組2.33±7.2 B組2，28±0.63 C組2.30±0.54，P植無統(tǒng)計學意義，關節(jié)活動度A組104.1±8.2B組105.4±7.6 C組105.9±7.4，P值無統(tǒng)計學意義，術后引流袋引流量A組680.7±94.5 B組472，4±80.5 C組395，5±69.9和HB變化值A組35.6±7.2 B組31.1±5.5 C組28.1±4.5，兩組對比C組最優(yōu)，其次B組，A組最差，術后輸血率C組和B組皆為10%優(yōu)于A組43.3%。

3 討論

3.1 失血原因分析

膝關節(jié)結構復雜，膝關節(jié)周圍血管網(wǎng)由股動脈、脛前動脈、股深動脈、腘動脈及其發(fā)出分支血管構成，血運豐富，TKA手術創(chuàng)傷大，失血原因概況以下幾個方面：①首先手術創(chuàng)傷大：手術入路、手術廣泛軟組織松解及大面積截骨、手術止血、手術操作熟練程度。②手術應用止血帶止血同時，下肢靜脈長期處于缺氧狀態(tài)，再灌注致使血管內皮釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，加上手術創(chuàng)傷同時激活纖維蛋白溶解反應，導致局部凝血異常，增加術后出血。③術后患肢體位、引流方式、局部藥物刀口處理等[1]。

3.2 TKA術后引流問題

TKA術后引流爭議不斷，目前普遍認為術后放置引流管可以有效的降低刀口張力、減少膝關節(jié)血腫形成，從而降低膝關節(jié)粘連、關節(jié)感染、刀口裂開等并發(fā)癥的危險[2]。但對引流方式?jīng)]有定論。

為了減少術后顯性出血量兼顧有效引流，通過研究提出了延遲開放引流和間斷開放引流，延遲開放引流即手術結束時就夾閉引流管，術后數(shù)小時后開放引流管形成常規(guī)引流，延遲開放引流即借鑒了TKA術后無引流的理念，切口緊密縫合，早期夾管同時關節(jié)外均勻加壓包扎，使關節(jié)腔保持一定壓力，數(shù)小時后再次開放引流管，使積液充分引流，它具有兩個優(yōu)點：①夾管利于關節(jié)腔形成壓力，利于創(chuàng)面血管止血。②再次開放引流可排除積血，減輕關節(jié)內壓力，減輕疼痛利于關節(jié)早期鍛煉，防止刀口裂開。起到又止血又引流的功效。大量研究表明，術后患者肢體活動度及腫脹情況于普通開放引流其差異無統(tǒng)計學意義，而術后出血量較普通引流組明顯減少，術后發(fā)熱反應于普通引流組無差異[3]。但具體引流開放時間觀點無統(tǒng)一標準，目前認為人工膝關節(jié)置換術后2h的失血量占總失血量的37%，術后4小時失血量達到55%，所以部分學者認為應延遲至4h以上。有研究顯示術后出血主要集中于術后前12h，夾閉引流管時間更長不能減少術后顯性失血。延遲開放引流術后失血明顯減少，術后第1天HB提高明顯，輸血幾率下降，但術后發(fā)熱反應、關節(jié)腫脹及活動度，刀口愈合率與常規(guī)開放引流比，差異無統(tǒng)計學意義。

間斷開放引流（intermittent opened drainage，IOD）指手術結束時夾閉引流管，數(shù)小時后開放引流一定時間，再次夾管如此反復循環(huán)，它根據(jù)延遲開放引流的原理設計，并將其優(yōu)點進一步發(fā)揮，在第一次延遲開放引流后，再次夾管，使關節(jié)腔內壓力維持促進創(chuàng)面出血停止，且不會引起血腫形成，對未閉塞的微血管產(chǎn)生反復加壓，以達到止血目的。大量文獻研究發(fā)現(xiàn)，采取間斷夾閉引流管的方法較常規(guī)持續(xù)引流對減少術后顯性失血方面有明顯優(yōu)勢，而術后體溫、靜脈血栓發(fā)生率及感染等并發(fā)癥于常規(guī)持續(xù)引流無明顯統(tǒng)計學意義。對人工全膝關節(jié)表面置換術的患者采用間斷開放引流的方法，在不增加傷口感染率和不影響膝關節(jié)腫脹、活動度的前提下，能有效減少切口引流量，說明該方法是一種簡便易行、效果顯著的，有重要的臨床價值[4]。

3.3 氨甲環(huán)酸的應用

氨甲環(huán)酸別名傳明酸，化學名稱：反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸、對氨甲基環(huán)己烷甲酸。有抗纖維蛋白溶酶的藥理作用，氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位（LBS）強烈吸附，阻抑了纖溶酶原、纖溶酶與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，從而達到止血目的；關節(jié)內灌注可以有效減少創(chuàng)面滲血。關節(jié)內灌注氨甲環(huán)酸明顯降低失血量并降低了輸血率，是一種價格低廉、操作簡單的理想方法。

3.4 存在的問題及探討

TKA術后延遲開放引流、間斷開放引流可以有效減少術后出血量，但具體延遲多長時間，間斷多長時間合適，尚需大量樣本資料進行分析，關節(jié)內適合注射什么藥物、注射劑量多少，注射的頻率等沒有定論，尚未得到大宗樣本的證實，沒有一個金標準。不過隨著科學技術的發(fā)展，新技術、新方法不斷涌現(xiàn)，將會有更合理、安全、有效的方法應用于人工全膝關節(jié)表面置換術，給社會給人類帶來福音。

參考文獻

[1] 卿忠，劉淼.全膝關節(jié)置換術出血量分析及控制出血對策[J] .臨床論著2008，23（3）：232-233.

[2] 張曉南，吳剛，徐瑞澤，等.人工全膝關節(jié)表面置換術后引流與否的mata5分析[J] .中華外科雜志，2012，50（12）：1119-1125.

[3] 唐光平.不同引流方式對全膝關節(jié)置換術后恢復的影響 [J] .實用骨科雜志，2015，21（5）：453-455.

[4] 聶翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等.間斷開放引流在膝關節(jié)置換術中的護理研究[J] .國際護理學雜志，2010，29（6）：839-841.