張 斌，董 楠，楊君君，張曉慶，彭 生

1.江蘇無錫市第四人民醫(yī)院麻醉科，無錫214062;2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院麻醉科，上海200065

骨科患者往往創(chuàng)傷嚴重，損傷組織較深，換藥過程中疼痛強烈，劇烈疼痛可以造成精神創(chuàng)傷[1]。小兒對疼痛耐受力差，常不能合作，因此在換藥過程中適當鎮(zhèn)靜，有利于提高患兒的生活質量。氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強大，對呼吸循環(huán)抑制較輕，但不良反應較多，且易于造成早期認知功能障礙。丙泊酚起效、清醒迅速，本文擬進行對比研究。兩種藥物聯合及單獨使用在骨科小兒換藥應用中是否安全，及對換藥后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取手術后或清創(chuàng)后需要換藥的4～9歲小兒80例。男女不限，隨機分為A、B兩組，每組40例（n=40）。剔除有精神疾病史、語言障礙、智力障礙及正在使用鎮(zhèn)靜藥物者。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

換藥前常規(guī)吸氧，流量2 L/min。通過靜脈通道給鎮(zhèn)靜藥。A組：氯胺酮1.0 mg/kg+脂肪乳（丙泊酚對照劑）。B組：氯胺酮0.5 mg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg。兩組藥物均稀釋到10 ml，使兩組藥物容量相同。給藥前常規(guī)吸氧，并監(jiān)測經皮脈搏氧飽和度（SPO2），SPO2＜90%時，進行托下頜開放氣道或簡易呼吸器加壓給氧。如換藥過程發(fā)生體動，A組追加0.25 mg/kg，B組追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 監(jiān)測指標

用藥后到可以喚醒的時間為鎮(zhèn)靜時間；能正確回答姓名、年齡和地點的時間為恢復定向力時間；同時記錄換藥后至6 h內惡心、嘔吐等不良反應次數；SPO2＜90%記錄為氧飽和度下降；出現四肢張力增高，記錄為肌緊張；在換藥前及換藥后6 h用韋氏兒童智力量表測試智力評分（迷津法）。

1.4 統(tǒng)計分析

所有計量資料采用均數標準差（x±s）表示，SPSS13.0軟件包統(tǒng)計分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒均能在無體動情況下完成換藥，SPO2均能維持在90%以上，見表1。

A組患兒鎮(zhèn)靜時間為平均為（12.4±3.2）min；定向力恢復時間為（16.0±5.4）min。B組患兒鎮(zhèn)靜時間為（10.7±2.9）min；定向力恢復時間為（12.3±4.8）min。均顯著短于B組（P＜0.05），見表1。

換藥后6小時智力評分兩組間無差異（P＞0.05），見表1。

換藥時，A組有7例出現體動，B組有2例出現體動，但均在追加藥物后順利完成換藥。A組惡心發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）。出現肌緊張，氧飽和度下降，停藥后惡心、嘔吐及出現復視等組間均無顯著差異，見表2。

3 討論

骨科手術通常創(chuàng)傷較深，且常伴有神經損傷，痛敏等[2]，術后換藥疼痛劇烈。劇烈的疼痛常導致小兒體動，影響換藥操作，另可及精神創(chuàng)傷，甚至形成心理障礙[1]。換藥時給予小兒適當的鎮(zhèn)靜，不但有利于減輕患兒痛苦減少體動，而且可以減輕精神創(chuàng)傷。

丙泊酚起效、恢復快，并且恢復期較少出現煩躁及嘔吐，近年來臨床使用較多，但是呼吸抑制和血流動力學不穩(wěn)定是其缺陷[3]。氯胺酮具有強大的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸循環(huán)抑制較輕，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與遺忘作用。和丙泊酚不同，氯胺酮會導致輕微的心血管反應和呼吸抑制，并且能在自主呼吸狀態(tài)下存在呼吸道保護性反射[4]，有利于保持呼吸道通暢。氣道分泌物增多及噩夢、幻覺及應用后可能導致的認知功能障礙也是其缺點。

表1 組間觀測指標比較（x±s）Table1 Intergroup comparisonsof observation target(x±s)

氯胺酮應用于患者鎮(zhèn)靜，在急診科研究較多，發(fā)現不但效果好，而且心血管反應穩(wěn)定，因此受到青睞，而對于病房內換藥研究應用，卻鮮有報道。本研究發(fā)現聯合丙泊酚或單獨應用氯胺酮都可以滿足小兒換藥需要，但是B組鎮(zhèn)靜時間顯著縮短，定向力恢復時間也顯著縮短。換藥時B組只有2例發(fā)生了體動，而A組卻有7例發(fā)生了體動，B組顯著優(yōu)于A組。通過追加了藥物，全部患兒都在安靜狀態(tài)下完成換藥，且氧飽和度下降的例數無顯著差異，說明在本研究的劑量下復合丙泊酚是安全的。B組換藥后惡心顯著低于A組，對提高換藥后患兒生活質量，減少術后并發(fā)癥有利。有研究發(fā)現，丙泊酚有抗嘔吐的效果，本研究中可能是丙泊酚止吐效果的體現。Stevens等[5]應用氯胺酮小兒鎮(zhèn)靜發(fā)現，氣道阻塞發(fā)生率23%，呼吸抑制發(fā)生率12%。Akin等[6]發(fā)現氧飽和度下降發(fā)生率11.4%，這也和本研究的結果相近。Rabinder[7]等對3～8歲40例麻醉的小兒采用與本實驗同樣分組進行研究，也發(fā)現兩種方法都是安全的，但聯合丙泊酚小兒術中、術后均更加平穩(wěn)。

臨床和動物實驗均顯示氯胺酮麻醉后可以導致早期認知功能障礙[8]。本研究采用了國際通行的韋氏量表中的迷津法對換藥后的小兒進行測試，發(fā)現6 h后兩組患兒智力并無顯著差異。可能的原因是小劑量氯胺酮對機體的作用復雜，以前認為認知功能障礙的研究中，都是采用了較大劑量。在采用小劑量的動物研究中，有學者甚至發(fā)現氯胺酮可以提高患兒智力[9]。人體研究發(fā)現，小劑量氯胺酮卻可以迅速緩解抑郁癥癥狀，一次給藥療效作用可達到6周[10]。所以對不同劑量氯胺酮及復合用藥后的評價尚需要進一步研究。

綜上所述，0.5 mg/kg氯胺酮鎮(zhèn)靜用于小兒換藥是安全的，聯合丙泊酚后可以顯著縮短鎮(zhèn)靜時間及定向力恢復時間，減少術后惡心的發(fā)生。

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