吳 盟,焦敬美

1.河南省鄭州豐益肛腸醫(yī)院，鄭州 450000;2.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院，鄭州 45000

直腸脫垂是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位突出于肛門外的一種病理狀態(tài)。三度直腸脫垂在排便、增加腹壓甚至咳嗽、行走時，肛管、直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出肛外，長度＞10 cm，手推復(fù)位困難，由于反復(fù)脫出，可有粘膜糜爛、肥厚、無彈性，伴肛門括約肌松弛、便血、大便失禁等癥狀。我院自2009年1月～2013年1月期間共收治30例三度直腸脫垂患者，分別采用兩種不同方法進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將30例直腸脫垂分為治療組15例，其中男性14例，女性1例，年齡21～68歲，平均44.5歲，病史3～31年，2例曾有肛門手術(shù)史；對照組15例，男性13例，女性2例，年齡18～65歲，平均42歲，病史2～32年，1例有肛門手術(shù)。兩組在性別、年齡、病史方面無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標準

根據(jù)1975年全國肛腸會議將直腸脫垂分為三度，一度脫垂：排便或增加腹壓時直腸黏膜脫出肛外3～5 cm，便后脫出部分自行還納；二度脫垂：排便或增加腹壓時直腸黏膜脫出肛門外5～10 cm，便后脫出部分需手法復(fù)位。呈圓錐狀外觀；三度脫垂：排便時肛管直腸部分及乙狀結(jié)腸脫出肛外長度達10公分以上，手法復(fù)位困難，呈桶狀外觀。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準備：術(shù)前詳細了解病史，完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前溝通，術(shù)前1 d少渣飲食，治療前晚進流食，術(shù)晨禁食，術(shù)前清潔灌腸。

手術(shù)方法：全部采用骶管麻醉，右側(cè)臥位。治療組：①先直腸黏膜注射1：1消痔靈，在脫出腸管遠端始至齒線上粘膜及粘膜下點狀無規(guī)則注射，每處0.5～1 ml，總量約 40～60 ml，注射畢按摩均壓迫止血；接著還納直腸，插入肛鏡，齒線上再注射適量；②分別在直腸后間隙，左、右兩側(cè)骨盆直腸間隙注射50%葡萄糖液20、15、15 ml，畢后按摩均勻；③最后用大頭皮針穿雙股10號絲線、繞肛門皮下一圈行肛門環(huán)縮術(shù)。對照組：①直腸粘膜排列結(jié)扎：選截石位1、5、9點位自脫出腸管遠端結(jié)扎，邊結(jié)扎邊回縮；②分別在直腸后間隙、左右兩側(cè)骨盆直腸間隙各注射1：1消痔靈20、15、15 ml；③最后同上法行肛門環(huán)縮術(shù)。

術(shù)后處理：常規(guī)抗感染5～7 d，禁食3 d，流質(zhì)3 d，控制排便5～7 d，臥床休息，盡量減少活動。排便前1 d口服潤腸通便藥物，便后坐浴換藥。術(shù)后7天左右拆線。

2 結(jié)果

治療組和對照組均被治愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后大出血概率方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（見表1）。對照組中1例術(shù)后反復(fù)大出血，經(jīng)肛門止血困難，最后經(jīng)介入血管栓塞止血。

3 討論

直腸脫垂手術(shù)方法大致可分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)肛門手術(shù)兩種。經(jīng)腹手術(shù)效果肯定，但創(chuàng)傷大痛苦大、并發(fā)癥多，基層醫(yī)院難以開展；經(jīng)肛門手術(shù)簡單、痛苦小恢復(fù)快，并發(fā)癥少，便于開展，選好適應(yīng)癥可達到良好效果。

目前對三度直腸脫垂治療多采用經(jīng)肛門的三聯(lián)術(shù)[1]，因操作簡便、痛苦小、效果好，為首選方法。至于聯(lián)合哪些方法，要靈活掌握，選好最佳適應(yīng)癥，避開禁忌癥，才能達到良好效果同時避免并發(fā)癥。本組結(jié)果表明，治療組保證療效，并發(fā)癥少，安全性高。筆者認為將排列結(jié)扎改為黏膜下消痔靈注射，是減少脫落期大出血幾率之故。據(jù)筆者觀察，部分三度直腸脫垂患者的脫出腸管有以下特點：①長期反復(fù)脫出使粘膜和腸壁增厚，腸管增粗，黏膜皺襞消失，水腫質(zhì)地脆；②脫出腸管血管豐富，直腸粘膜下清晰可見代償性擴張、增粗、增多、迂曲的血管。若采用三聯(lián)術(shù)中排列結(jié)扎法，因為腸管增粗、黏膜增厚，皺襞消失，結(jié)扎時張力較大，加上血管迂曲擴張，變異增多，即使選截石位1、5、9點位也難以避開血管，所以易致脫落期大出血。本對照組（排列結(jié)扎法）3例術(shù)后大出血可視為教訓(xùn)。故建議將三度直腸脫垂中具有以上2特點病例作為排列結(jié)扎法的禁忌證。

筆者還認為，將三間隙注射消痔靈改為注射50%葡萄糖，安全性更高。三間隙注射不是直視下操作，僅憑術(shù)者經(jīng)驗和手感進行操作，帶有一定的盲目性；若注射入血管、肌層或腹腔可引起不良反應(yīng)，甚至可出現(xiàn)嚴重后果。高滲糖由于高滲作用可使細胞迅速脫水死亡，產(chǎn)生類似硬化劑的硬化效果，且不良反應(yīng)，有時僅有輕度發(fā)熱，癥狀很快消失，即使進入其他部位也不會造成損傷。有資料表明高滲糖和醫(yī)用酒精做硬化劑兩者硬化效果未見差異[2]。本治療組15例全部治愈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。綜合考慮，高滲糖硬化效果不差于消痔靈，且性價比高。

關(guān)于肛門環(huán)縮材料的選擇，筆者還是認為用絲線比較合適。雙股10號絲線雖缺乏彈性，但環(huán)縮至肛門兩指中節(jié)通過，既不影響排便也起到支撐上托作用。金屬絲因可引起不適已棄用，鉻制腸線易吸收也不合適。輸液管作為環(huán)縮材料效果不錯，但不是植入材料。綜上所述，三聯(lián)術(shù)中應(yīng)該靈活選擇聯(lián)合術(shù)式，每一種方法都有其適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適方法，施行個體化治療，既達到良好療效又避免并發(fā)癥。

表1 三度直腸脫垂治療組與對照組療效比較Table 1 Clinical observation of two treatment methods for patients with degreeⅢrectal prolapse

[1]李春雨，汪建平.肛腸外科手術(shù)技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：312-334.

[2]孫福全，陳智仲.高滲糖和醫(yī)用酒精做硬化劑CT導(dǎo)引下治療腎囊腫效果對比評價[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(36):246-247.