周璇 李孜孜 茍新敏

肺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤誤診為透明細胞瘤的分析

周璇 李孜孜 茍新敏

目的 探討肺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤誤診的原因 。方法 對1例肺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤誤診為肺透明細胞瘤作回顧性分析。 結(jié)果 腫瘤細胞呈巢狀分布, 胞漿透明或粉染, 間質(zhì)有薄壁的竇狀血管, 免疫組化染色結(jié)果顯示：瘤細胞S-100、HMB45、Melan-A均陽性, 與肺透明細胞瘤的組織學(xué)改變及免疫組化表型極為相似。由于患者曾有皮膚背部色素痣的切除史, 且現(xiàn)發(fā)現(xiàn)原皮膚活檢處存在腫瘤原發(fā)灶, 應(yīng)診斷為肺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤 。結(jié)論 惡性黑色素瘤的臨床特點多樣, 組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜, 診斷時應(yīng)仔細觀察病理切片, 同時詳細了解臨床病史, 并結(jié)合臨床相關(guān)輔助檢查, 以減少誤診。

肺轉(zhuǎn)移性； 惡性黑色素瘤；透明細胞瘤；誤診

惡性黑色素瘤是一種極少見的皮膚惡性腫瘤, 多由黑痣受到長期或反復(fù)不良刺激等因素引起, 惡性程度極高, 占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。由于惡性黑色素瘤的組織學(xué)表現(xiàn)多樣, 形態(tài)復(fù)雜, 病理診斷也因此存在一定的難度。因此對此病的正確診斷、避免誤診、使患者能得到有效治療則是提高患者存活率的唯一有效方法。

1 臨床資料

患者, 男, 75歲, 因發(fā)現(xiàn)肺部腫物1 d入院, 臨床醫(yī)生手術(shù)切除右側(cè)肺部腫物送病理檢查。大體取材：送檢右上肺組織1塊, 6 cm×2 cm×0.5 cm, 與肺組織周圍邊緣見一個孤立性結(jié)節(jié), 直徑約0.5 cm, 易與肺組織剝離。鏡下見腫瘤組織呈巢狀分布, 瘤細胞大, 胞漿空亮或粉染, 核大, 核仁可見, 未見壞死。腫瘤間質(zhì)見薄壁的竇狀血管。免疫組化染色結(jié)果顯示：瘤細胞S-100、HMB45、Melan-A均陽性。結(jié)合大體取材、組織學(xué)特點及免疫組化結(jié)果, 首先診斷為肺透明細胞瘤。

隨后, 臨床手術(shù)醫(yī)生及時給本科提出反饋意見, 詳細介紹了患者的臨床特點：CT提示為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,在生物學(xué)上明顯提示腫瘤的惡性特征, 這與病理診斷報告極為不符。于是又對切片進行了仔細的觀察研究, 發(fā)現(xiàn)如需診斷肺透明細胞瘤還需排除惡性黑色素瘤才能成立, 畢竟惡性黑色素瘤組織學(xué)形態(tài)變化多端, 而且瘤細胞免疫組化表型與肺透明細胞瘤較一致。于是作者詳細詢問患者病史, 患者回憶幾年前曾有背部皮膚色素痣的切除史, 作者進一步發(fā)現(xiàn)原皮膚活檢處傷口凹凸不平, 局部有隆起。于是建議手術(shù)醫(yī)生在此處進行第2次病理活檢, 大體取材：送檢左背部皮膚組織1塊, 3.2 cm×1.2 cm×1.0 cm, 皮下見一直徑0.7 cm的灰黑色結(jié)節(jié), 質(zhì)軟, 無包膜。結(jié)節(jié)的鏡下組織學(xué)改變與肺部結(jié)節(jié)組織學(xué)改變極為相似, 同時作者也對皮膚的結(jié)節(jié)進行免疫組化標記, 顯示瘤細胞S-100、HMB45、Melan-A均陽性。結(jié)合前后同一患者的活檢標本及臨床特點, 重新給出了肺轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的病理診斷。

2 討論

惡性黑色素瘤是一種高度惡性的腫瘤, 臨床較少見, 易發(fā)生轉(zhuǎn)移, 以皮膚多發(fā), 可由黑色痣惡化形成, 占皮膚惡性腫瘤第三位；也可原發(fā)于口腔、肛管直腸及陰道黏膜、眼血管膜、鼻腔等處。惡性黑色素瘤可以起源不明, 即沒有前驅(qū)病變, 也可能發(fā)生于既往存在的良性黑色素細胞痣［1］。由于病情發(fā)生、發(fā)展比較隱襲, 臨床表現(xiàn)及病理學(xué)表現(xiàn)千變?nèi)f化,組織結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)復(fù)雜多樣, 尤其無黑色素者, 會給診斷帶來很大困難。目前惡性黑色素瘤雖然可以通過免疫組織化學(xué)輔助診斷, 但是如果經(jīng)驗不足或診斷時考慮欠缺則極易誤診。

2.1 誤診情況分析 本例腫瘤首先是在肺部發(fā)現(xiàn)的, 從患者年齡、發(fā)生部位、組織學(xué)特點及免疫組化表型綜合分析很容易診斷為原發(fā)于肺的透明細胞瘤。因為此腫瘤大多數(shù)孤立, 位于肺外周部, 年齡范圍約8~73歲。組織學(xué)由界限清楚、豐富透明或嗜酸性胞漿的圓形或卵圓形細胞組成, 核大小輕度不等, 核仁可能明顯, 核分裂象缺乏, 壞死極少見。薄壁竇狀血管是特征性的。但是, 這與臨床考慮的腫瘤在生物學(xué)上提示其惡性特征不符, 這使作者不得不對此診斷表示懷疑。通過與臨床醫(yī)生溝通, 并積極追溯患者病史, 患者回憶曾在背部皮膚切過一黑痣, 當時診斷為皮膚色素痣。同時, 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在患者背部皮膚處傷口愈合不佳, 皮膚凹凸不平,局部皮膚隆起。于是又進一步在此處做了第2次活檢, 大體取材皮下有一小結(jié)節(jié), 結(jié)節(jié)鏡下組織學(xué)改變與肺部結(jié)節(jié)較為一致, 且仔細觀察, 皮膚細胞胞漿內(nèi)有色素顆粒, 免疫組化顯示：皮膚的瘤細胞S-100、HMB45、Melan-A均陽性。綜合考慮, 肺部結(jié)節(jié)為皮膚轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。也因此推翻了此前肺透明細胞瘤的診斷。

2.2 組織學(xué)特點 惡性黑色素瘤的組織學(xué)表現(xiàn)多樣, 形態(tài)復(fù)雜, 以千變?nèi)f化而著稱［2］, 瘤細胞可為上皮樣細胞、梭形細胞或及其怪異的細胞, 小的淋巴細胞樣細胞到大的多核巨細胞樣細胞［3］。胞漿可以嗜酸性、嗜堿性、泡沫狀、印戒樣、橫紋肌樣［4］或完全透明。黑色素可以豐富, 稀少或缺如,有時黑色素含量過多將細胞結(jié)構(gòu)掩蓋。其生長方式可以是假腺樣, 假乳頭狀, 血管周細胞瘤樣或Spitz痣樣, 小巢狀或疣狀。診斷此病沒有特異性, 只有將組織學(xué)特點與臨床表現(xiàn)、輔助檢查綜合起來分析, 排除其他腫瘤的可能后才能做出正確判斷。

2.3 預(yù)后 惡性黑色素瘤與肺的透明細胞瘤的臨床預(yù)后是截然不同的。惡性黑色素瘤惡性程度高、死亡率高。與腫瘤浸潤深度、手術(shù)切除范圍與深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶發(fā)生部位、甚至年齡與性別等因素有關(guān)。一般而言, 惡性黑色素瘤對于腫瘤大小厚度相同時, 年齡較大者比年青者預(yù)后差,男性比女性預(yù)后差, 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移者預(yù)后極差。肺透明細胞瘤為原發(fā)于肺的良性腫瘤, 治療一般為手術(shù)切除, 預(yù)后良好。

綜上所述, 病理診斷的準確性對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。這就要病理醫(yī)生更加認真仔細觀察切片, 放開思路, 更重要的是緊密結(jié)合臨床特點及相關(guān)輔助學(xué)檢查, 以防止誤診的發(fā)生。

［1］ Kaddu S, Smolle J, Zenahlik P, et al.Melanoma with benign melanocytic naevus components :reappraisal of clinicopathological features and prognosis.Melanoma Res, 2002, 12(3):271-278.

［2］ Banerjee SS, Harris M.Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma.Histopathology, 2000, 36(5):387-402.

［3］ 黃經(jīng)光.惡性黑色素瘤42例病理分析.中國誤診學(xué)雜志, 2004, 4(10):1608-1610.

［4］ Borek BT, Mckee PH, Freeman JA, et al.Primay malignant melanoma with rhabdoid features.A histologic and immunocytochemical study of three cases.Am J Dermatopathol, 1998, 20(2):123-127.

Analysis of the misdiagnosis pulmonary metastatic malignant melanoma as clear cell tumor

ZHOU

Xuan, LI Zi-zi, GOU Xin-min.Department of Pathology, Zhuhai Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Objective To investigate the reason of pulmonary metastatic malignant melanoma misdiagnosed as clear cell tumor.Methods A retrospective analysis was made on 1 case of pulmonary metastatic malignant melanoma misdiagnosed as clear cell tumor.Results Tumor cells were in nests distribution, the cytoplasm was clear or pink dyed, and mesenchyme contained thin-walled sinus veins.Immunohistochemical staining Results showed that tumor cells S-100, HMB45, and Melan-A were all positive, and they were similar with the histologic and immunohistochemical phenotypes of pulmonary clear cell tumor.Due to the previous skin pigment nevus resection on the back of the patient and primary tumor found in the same place, this patient should be diagnosed as pulmonary metastatic malignant melanoma.Conclusion The clinical features of malignant melanoma are various and have complicated histological appearance.Pathological section should be carefully observed and clinical history of patients must be known before diagnosis.A combination with clinical related auxiliary examination is helpful for reducing misdiagnosis.

Pulmonary metastatic; Malignant melanoma; Clear cell tumor; Misdiagnosis

2014-07-03］

519000 珠海市中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院病理科