李建 高覺民

小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察

李建 高覺民

目的 探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法 80例基底節(jié)區(qū)腦出血患者行小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療, 觀察血腫清除情況及病死率。結(jié)果 術(shù)后1~3 d復(fù)查CT顯示80例患者中, 64例血腫清除量≥80%, 9例血腫清除量<80%, 7例術(shù)后再出血。術(shù)后6例患者死亡,病死率為7.5%。結(jié)論 小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的一種有效方法, 可以有效清除血腫, 且病死率低, 值得臨床上進(jìn)一步研究和推廣。

小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)；基底節(jié)區(qū)腦出血；療效

基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科常見的危重急癥, 其中高血壓動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致該疾病的主要原因之一, 占據(jù)了腦血管疾病的30%~40%, 嚴(yán)重危害患者健康及生命。目前, 有較多的手術(shù)方法治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血, 可以挽救多數(shù)患者的生命, 但患者常不可避免地遺留神經(jīng)功能障礙, 明顯影響其生活質(zhì)量［1］。因此, 如何減少手術(shù)損傷, 盡量避免神經(jīng)功能損害已經(jīng)成為臨床工作者迫切需要解決的問題。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)具有醫(yī)源性損傷小, 術(shù)后反應(yīng)輕, 手術(shù)效果良好的優(yōu)點(diǎn), 逐漸應(yīng)用到了高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療中［2］。本研究旨在探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效, 以期進(jìn)一步提供相關(guān)臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2010年1月~2014年6月收治的80例行小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的高血壓病史；②顱腦CT或MRI顯示出血部位在基底節(jié)區(qū), 未破入腦室；③血腫量約30~70 ml；④術(shù)前GCS評(píng)分在6分及以上；⑤排除瞳孔散大及呼吸停止患者。其中男46例, 女34例, 年齡41~68歲, 平均年齡(58.8±5.2)歲。血腫量30~40 ml 22例, 41~50 ml 25例, 51~60 ml 23例, >60 ml 10例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3~12 h, 6 h以內(nèi)55例, 7~12 h以內(nèi)25例。

1.2 手術(shù)方法 ①切口選擇：以外側(cè)裂顱骨投影線-顳磷縫前部為中心, 在顳淺動(dòng)脈發(fā)出額顳支前為界, 向上前且略微向后方向, 將頭皮弧形切開, 長(zhǎng)度約10 cm, 骨窗大小約3 cm×3 cm。②U形剪開硬腦膜, 將側(cè)裂后肢分開, 長(zhǎng)約2 cm, 即可見向外膨隆的島葉皮層, 確認(rèn)大腦中動(dòng)脈M2段分支, 務(wù)必避開, 然后電凝切開島葉皮層, 到達(dá)血腫部位, 采用吸引器清除血腫, 操作過程中要輕柔間斷, 將出血細(xì)小豆紋動(dòng)脈電凝, 將止血紗布及明膠海綿貼敷血腫腔, 進(jìn)行確切止血。最后縫合硬腦膜, 復(fù)位骨瓣。術(shù)后給予降顱壓、抗感染及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后殘余血腫量, 與術(shù)前比較, 并計(jì)算患者的病死率。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況 術(shù)后1~3 d復(fù)查CT, 計(jì)算殘余血腫量,并與術(shù)前進(jìn)行比較。64例血腫清除量≥80%, 9例血腫清除量<80%, 7例術(shù)后再出血。

2.2 病死率 6例患者死亡, 病死率為7.5%。其中2例有腎功能不全病史, 4例有糖尿病病史, 最后死于多器官功能衰竭。

3 討論

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病, 主要由豆紋動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)出血占70%, 具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)。發(fā)病后, 血腫一般在20~30 min后形成, 6~8 h后出血即自行停止, 隨后血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫和壞死, 并隨著時(shí)間發(fā)展逐漸加重, 因此, 其治療原則是早期手術(shù)清除血腫, 迅速降低顱內(nèi)壓, 改善患者預(yù)后［3］。

目前, 治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方法較多。然而, 傳統(tǒng)的大骨瓣或者骨窗開顱手術(shù)雖然可以在直視下清除血腫, 止血可靠, 從而達(dá)到徹底減壓的目的, 但是存在許多缺點(diǎn), 如手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高及病死率高等, 限制了該手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前僅適用于出血部位不深、出血量大、中線嚴(yán)重移位及小腦出血患者［4］。

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的迅速發(fā)展, 小骨窗開顱血腫清除術(shù)得到了不斷的發(fā)展, 主要包括經(jīng)外側(cè)裂和經(jīng)皮層兩種術(shù)式,在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療中顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)［5］。該術(shù)式是在顯微鏡直視下進(jìn)行血腫清除操作, 可以有效清除血腫, 避免血腫殘留, 從而盡量達(dá)到徹底清除血腫的效果,同時(shí)可以避免盲目操作而損傷正常腦組織及血管, 降低醫(yī)源性損傷, 有效防止再出血。因此, 該術(shù)式可以在保證有效清除血腫的前提下, 縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)中出血量及對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷, 從而減輕繼發(fā)性的神經(jīng)功能損害, 對(duì)患者的預(yù)后具有積極的臨床意義［6］。目前研究認(rèn)為, 與經(jīng)皮層入路相比, 經(jīng)外側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)血腫, 可以準(zhǔn)確定位,手術(shù)路徑短, 對(duì)腦組織創(chuàng)傷更小, 患者的療效更佳, 是治療的理想術(shù)式［7］。

本研究采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血取得了良好的療效, 80例患者中64例血腫清除量≥80%, 9例血腫清除量<80%, 僅7例術(shù)后再出血。6例患者死亡, 病死率為7.5%。結(jié)果表明, 小骨窗經(jīng)外側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一種有效方法, 可以有效清除血腫, 且病死率低, 值得臨床上進(jìn)一步研究和推廣。

［1］ 黃旅黔, 龔明, 王忠安, 等.立體定向聯(lián)合顯微手術(shù)治療丘腦高血壓腦出血的臨床預(yù)后分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11(8): 815-818.

［2］ 劉顯明, 張繼方, 劉偉, 等.小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 14(2):110-111.

［3］ 李勇, 張劍, 陳為濤, 等.高血壓腦出血合并腦疝超早期手術(shù)方法探討.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 32(6):451-453.

［4］ 佟強(qiáng), 包桂榮, 包金鎖, 等.經(jīng)外側(cè)裂小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床研究.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 15(5):76-77.

［5］ 李正克.小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療腦出血60例的療效觀察.廣西醫(yī)學(xué) , 2013, 35(9):1238-1240.

［6］ 楊理媛, 孫曉川.治療高血壓腦出血三種術(shù)式療效和預(yù)后研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(9):1040-1042.

［7］ 馮三平, 趙建華, 陳興河, 等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)高血壓腦出血.河北醫(yī)藥, 2011, 33(18):2759-2760.

Curative effect observation of small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in

the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia

LI Jian, GAO Jue-min.Jiangsu Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Objective To explore the curative effect of small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia.Methods There were 80 patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia undergone small bone window minimally invasive operation through lateral fissure.The hematoma evacuation and mortality rate were observed.Results The CT re-examination at 1~3 d after the operation showed that the hematoma was removed by ≥80% in 64 cases and < 80% in 9 cases.However, 7 cases had rebleeding after the operation, and 6 death cases.The mortality rate was 7.5%.Conclusion Small bone window minimally invasive operation through lateral fissure in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia is reliable, which can effectively remove hematoma and reduce mortality rate.

Small bone window minimally invasive operation through lateral fissure; Cerebral hemorrhage in basal ganglia; Curative effect

2014-07-21］

210029 江蘇省中醫(yī)院