劉建國，許愛斌，吳龍梅，譚琛，李俊峽，崔俊玉

Gallagher等[1]于1986年首先提出右中間隔旁道的概念，把位于冠狀靜脈竇口上方到希氏束之間旁道稱為右中間隔旁道，國內(nèi)則命名為中間隔右側(cè)旁道。有學(xué)者將位于中間隔右側(cè)前上部鄰近希氏束的旁道稱為右前間隔旁道，因這一區(qū)域位置特殊，十分鄰近希氏束因此也稱為希氏束旁旁道或鄰希氏束旁道[2]。消融過程中易于造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，常規(guī)標(biāo)測時(shí)X光曝光時(shí)間長，房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)高，部分病例消融不成功，隨著三維標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用，大大縮短了希氏束旁旁道標(biāo)測X光曝光時(shí)間，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，本研究對12例希氏束旁道常規(guī)X光及CARTO3指導(dǎo)下的標(biāo)測及消融過程進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2006年9月～2014年3月在北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院行射頻消融治療的希氏束旁旁道患者12例，均有臨床及心電圖證實(shí)的反復(fù)發(fā)作室上性心動過速病史，其中男性8例，女性4例，年齡16～54（35.7±4.6）歲，病史3周～30 年。入院后經(jīng)體格檢查、X線胸片、超聲心動圖、心電圖檢查及肝腎功能、電解質(zhì)等檢驗(yàn)，均無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。所有患者術(shù)前停用抗心律失常及影響房室結(jié)和旁道傳導(dǎo)功能藥物至少5個(gè)半衰期。

1.2心電圖及食道電生理檢查方法所有患者均記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖及房室折返性心動過速（AVRT）圖形，8 例患者于心內(nèi)電生理檢查前進(jìn)行了食道電生理檢查（DF-5A心臟電生理刺激儀，蘇州東方電子儀器廠），5例患者誘發(fā)出室上性心動過速發(fā)作，食道電圖RP'均大于70 ms，2例患者有房室結(jié)雙路存在。

1.3心內(nèi)電生理檢查及常規(guī)標(biāo)測方法①心內(nèi)電生理檢查：采用Seldinger法常規(guī)放置電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇（CS）、高位右房（HRA）、希氏束（His）、右室心尖部（RVA），同步記錄心內(nèi)電圖和體表心電圖（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V5），應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀（EP workmate，美國圣猶達(dá)公司）記錄及分析心內(nèi)局部電位圖。分別經(jīng)RVA、HRA電極進(jìn)行S1S1遞增刺激和S1S2掃描刺激。在心動過速發(fā)作時(shí)于希氏束不應(yīng)期內(nèi)進(jìn)行RS2刺激。②常規(guī)X光標(biāo)測方法：X光透視下采用消融電極移動標(biāo)測三尖瓣環(huán)，顯性旁道時(shí)尋找最早心室激動點(diǎn)，房室折返性心動過速時(shí)尋找最早心房激動點(diǎn)。

1.4 CARTO3標(biāo)測方法3例患者采用CARTO 3（Biosense Webster Ltd.）三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)標(biāo)測，常規(guī)放置標(biāo)測電極至冠狀竇、右心室心尖部，放入Navistar（Biosense Webster Ltd.）非冷鹽水灌注溫控標(biāo)測、消融導(dǎo)管。標(biāo)記希氏束位置，激動標(biāo)測可選擇前傳心室激動或右心室起搏沿三尖瓣環(huán)標(biāo)測逆行心房激動，根據(jù)最早心室、心房最早激動部位及與希氏束距離確定消融靶點(diǎn)。

1.5消融方法選擇溫控消融模式55℃×15W～30W，確定消融靶點(diǎn)后先試用低功率放電，根據(jù)消融效果及有無交界區(qū)心律、PR間期選擇是否增加消融能量及時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSSl5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1心電圖特點(diǎn)12例患者中9例為顯性旁道，3例為隱匿性旁道。9例顯性旁道體表心電圖中7例V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，2例為QS形；胸前移行導(dǎo)聯(lián)7例為V3導(dǎo)聯(lián)，2例移行導(dǎo)聯(lián)為V2，所有9例患者Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波為正向，2例Ⅲ導(dǎo)聯(lián)心電圖δ波位于基線，余7例均為正向；9例顯性預(yù)激時(shí)QRS時(shí)限（122.6±22.4）ms，明顯窄于右側(cè)游離壁顯性旁道，心動過速發(fā)作時(shí)均為窄QRS心動過速。

2.2食道及心內(nèi)檢查旁道電生理特性12例患者誘發(fā)AVRT后心房逆?zhèn)骷泳鶠橄Ｊ鲜姌O領(lǐng)先，呈H-V-A。在心內(nèi)電生理檢查過程中，5例患者旁道前傳為呈間歇性，移動大頭消融電極機(jī)械刺激?？勺钄嗯缘纻鲗?dǎo)。希氏束旁旁道介導(dǎo)的順向型AVRT電生理參數(shù)：心動過速周長（345.9±33.6）ms；希氏束遠(yuǎn)端電極VA間期（34.5±10.2）ms；冠狀竇近端電極VA間期（73.4±15.8）ms；心電圖V1導(dǎo)聯(lián)RP'間期（91.4±21.5）ms，可見心動過速時(shí)希氏束電極心房逆行激動最為提前。

2.3靶點(diǎn)圖特點(diǎn)、標(biāo)測特點(diǎn)常規(guī)X光標(biāo)測時(shí)靶點(diǎn)圖特征：融合的小A大V波，二者之間無等電位線；V波早于或與希氏束電極V波同時(shí)發(fā)生；可記錄到肯定的H波，但振幅明顯小于希氏束近端電位，為希氏束遠(yuǎn)場電位。行右心室起搏標(biāo)測最早逆行心房激動點(diǎn)（EAA）后，必須在竇性心律下觀察大頭消融電極H波有無和大小。CARTO3三維標(biāo)測系統(tǒng)下標(biāo)測時(shí)，首先標(biāo)志清晰H波，振幅最高處標(biāo)記為希氏束近端位置，然后在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測旁道前傳最早V波或逆?zhèn)鰽波，可大大減少患者及術(shù)者X線曝光時(shí)間，本組患者常規(guī)標(biāo)測X線曝光時(shí)間（36.2±13.4）min明顯長于CARTO3（14.2±7.8）min。

2.4消融結(jié)果及隨訪9例常規(guī)消融患者中成功6例（66.7%），2例未成功，1例靶點(diǎn)距離希氏束過近，放棄消融，術(shù)中2例出現(xiàn)PR間期延長，1例出現(xiàn)一過性完全房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），約4min后恢復(fù)。采用CARTO3指導(dǎo)標(biāo)測消融3例（100.0%）均成功，1例患者經(jīng)主動脈逆行途徑于左室間隔面消融時(shí)出現(xiàn)一度AVB，5min后恢復(fù)，有報(bào)道穿房間隔法消融成功前間隔旁道[3]（圖1、2）。

圖1 CARTO3指導(dǎo)下前傳激動標(biāo)測圖（黃色點(diǎn)為希氏束，紅色點(diǎn)為消融點(diǎn)，成功消融點(diǎn)可記錄到希氏束遠(yuǎn)場電位）

3 討論

希氏束旁旁道是右前間隔旁道中特殊類型，大頭電極消融時(shí)能記錄到較小的H波，體表心電圖對判斷希氏束旁旁道有一定幫助，減少術(shù)中盲目標(biāo)測。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)正向δ波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)向δ波敏感性75%，特異性96%[4]，本研究結(jié)果表明9例顯性旁道體表心電圖中7例V1導(dǎo)聯(lián)呈rS，δ波為正向，2例為QS形，胸前導(dǎo)聯(lián)移行均位于V3導(dǎo)聯(lián)，另有一點(diǎn)提示希氏束旁旁道的心電圖表現(xiàn)為QRS時(shí)限，顯性旁道時(shí)QRS增寬不明顯，越接近正常QRS時(shí)限則希氏束旁旁道可能性越大。

圖2 成功消融時(shí)大頭電極處于右前間隔希氏束旁（LAO 45°）

常規(guī)X光下標(biāo)測、消融希氏束旁旁道已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，亦有術(shù)者應(yīng)用冷凍消融中間隔旁道[6]，部分術(shù)者曾試用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)前間隔旁道的消融[7]，Esteban等對常規(guī)標(biāo)測消融失敗的旁道應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)消融，但應(yīng)用CARTO3指導(dǎo)希氏束旁旁道消融報(bào)道較少[8]。有學(xué)者認(rèn)為希氏束旁旁道標(biāo)測是關(guān)鍵，本研究通過應(yīng)用常規(guī)X光透視下標(biāo)測及三維CARTO3指導(dǎo)標(biāo)測、消融比較發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確地標(biāo)測旁道前傳或逆?zhèn)鲿r(shí)最早心室、心房激動固然重要，但消融時(shí)精確控制消融導(dǎo)管頭端與希氏束間位置更為重要。三維CARTO3系統(tǒng)與常規(guī)X光下標(biāo)測、消融優(yōu)勢明顯：①準(zhǔn)確指示希氏束空間位置：CARTO3系統(tǒng)可實(shí)時(shí)顯示希氏束三維空間位置，盡管持續(xù)X光透視亦可指示導(dǎo)管位置，但隨著心臟搏動，希氏束電極可發(fā)生相應(yīng)移動，導(dǎo)致消融導(dǎo)管可能傷及希氏束；②精確指示消融導(dǎo)管位置，以利術(shù)者盡早發(fā)現(xiàn)可能的消融導(dǎo)管空間位置改變；③減少X光曝光時(shí)間：常規(guī)標(biāo)測消融希氏束旁旁道放電時(shí)，需持續(xù)X光透視，這大大增加患者及術(shù)者放射線暴露劑量；④便于鞏固加強(qiáng)放電：常規(guī)標(biāo)測時(shí)影像為二維平面，當(dāng)需要鞏固放電時(shí)，導(dǎo)管有時(shí)不易到達(dá)原消融有效靶點(diǎn)，而CARTO3系統(tǒng)可指示原消融靶點(diǎn)的三維空間位置，術(shù)者可迅速操控導(dǎo)管到達(dá)，減少透視及手術(shù)時(shí)間。

本中心應(yīng)用三維CARTO3系統(tǒng)指導(dǎo)希氏束旁道旁道標(biāo)測、消融進(jìn)行初步嘗試，病例數(shù)尚較少，有待進(jìn)一步豐富病例數(shù)量及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

[1]Gallagher JJ,Selle JG,Sealy WC,et al. Intermediate septal accessory pathways (IS-AP): A subset of preexcitation at risk for complete heart block/failure during WPW surgery (abstract)[J]. Circulation,1986,74:11-387.

[2]江洪,黃從新,李庚山,等. 中間隔右側(cè)旁道的特殊類型--鄰希氏束旁道的定位和消融治療[J]. 心臟起搏與電生理雜志,1994,8(4):188-90.

[3]孫帥,詹賢章. 穿間隔法成功消融左前間隔旁道三例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(4):373-4.

[4]劉肆仁,郭繼鴻. 間隔旁路心電圖定位[J]. 臨床心電圖學(xué)雜志,2000,9(2):109.

[5]彭學(xué)軍,郭繼鴻,許原,等. 希氏束旁旁道心電圖特點(diǎn)及射頻消融治療[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2003,23(7):409-10.

[6]Atienza F,Arenal A,Esteban GT,et al. Acute and Long-Term Outcome of Transvenous Cryoablation of Midseptal and Parahissian Accessory Pathways in Patients at High Risk of Atrioventricular Block During Radiofrequency Ablation[J]. Am J Cardiol 2004,93(10):1302-5.

[7]Ozcan C,Barrett CD. Utility of intracardiac echocardiography for catheter ablation of an anteroseptal accessory pathway from the noncoronary aortic cusp[J]. Int J Cardiol,2013,10,167(6):e153-5.

[8]Esteban GT,Arenal A,Atienza F,et al. Utility of Nonfluoroscopic Three-Dimensional Electroanatomical Mapping in Accessory Pathways With Prior Unsuccessful Ablation Attempts[J]. Am J Cardiol,2005,96(4):564-9.