楊銳鋒

[摘要]提高醫(yī)療保險制度的效率，控制成本，是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫(yī)療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵約束機制，依靠減少不合理或浪費，提高醫(yī)療費用開支的成效，消除職工對于參加社會醫(yī)療保險的抵制傾向，支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療補助；優(yōu)化分配；非線性規(guī)劃

我國實施職工社會醫(yī)療保險制度以來，推行個人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約，職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征，基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和統(tǒng)籌基金用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因為如此，不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險，加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本，是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。要建立一種科學(xué)方法，在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下，通過形成職工自身利益的激勵約束機制，依靠減少不合理或浪費來改進醫(yī)療費用開支的成效，消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向，支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。

一、參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性

單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌基金。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔(dān)；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔(dān)。

由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征，許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實問題。

二、參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費包干等，也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔(dān)的部分，按比例報銷。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：一是報銷工作量大；二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔(dān)的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多，個人負擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支，超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法，改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關(guān)鍵是，把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會醫(yī)療保險負擔(dān)的金額，改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質(zhì)是，依靠科學(xué)的方法確定不同限額，形成職工自身利益的激勵約束機制，控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是，如果限額節(jié)余，也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。

在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標(biāo)準(zhǔn)和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受，我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)問題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異，而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：為使計算結(jié)果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實行職工醫(yī)療補助，以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費，而福利費可以用于職工醫(yī)療補助，所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位，具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化，形成職工自身利益的激勵約束機制，在不降低醫(yī)療保障水平的前提下，靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費，獲得單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果，消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數(shù)，需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助優(yōu)化，單位需要依托計算機技術(shù)，做好醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析，逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻

[1]中國醫(yī)療保險制度改革政策與管理

[2]職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障績效分析.《中國醫(yī)療保險雜志》2012第五期