毛亞佩?李婷?衛(wèi)英

[摘要] 目的 對我院深部抗真菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計與評價，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。 方法 使用限定日劑量（DDD）作為分析單位，計算累積DDDs，并以此為基礎(chǔ)對2010～2012年我院（二級甲等）住院患者的深部抗真菌藥物用藥數(shù)量與金額、日均費用（DDC）、藥物利用指數(shù)（DUI）、藥物使用強度（AUD）進(jìn)行統(tǒng)計計算。 結(jié)果 我院深部抗真菌藥品種、使用數(shù)量和銷售金額均呈逐年上升趨勢。氟康唑是治療深部真菌感染的主要藥品。深部抗真菌藥的用藥強度逐年增長趨勢明顯。 結(jié)論 為促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，需進(jìn)一步分析原因，加強監(jiān)控。

[關(guān)鍵詞] 深部抗真菌藥；限定日劑量；構(gòu)成比；利用分析

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-36-05

抗真菌藥物是抗菌藥物中的一類，能抑制或殺滅真菌的藥物。與細(xì)菌感染比較，深部真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，治療目標(biāo)性差。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑的大量應(yīng)用，使得醫(yī)院內(nèi)侵襲性真菌感染的發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]。由于侵襲性真菌病大多發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷的患者，病死率較高，已引起醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。隨著新的深部抗真菌藥不斷地面市，臨床醫(yī)生的用藥范圍也隨之?dāng)U大，但是也出現(xiàn)了醫(yī)療費用的攀升、藥物不良反應(yīng)及耐藥真菌的增加等現(xiàn)象[2]。因此，合理、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用深部抗真菌藥物是當(dāng)今醫(yī)藥研究的重要課題。本文對我院2010～2012年住院患者的深部抗真菌藥物使用情況統(tǒng)計與分析，評價我院深部抗真菌藥的使用是否在合理范疇，亦為臨床合理使用深部抗真菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院位于上海市楊浦區(qū)，是二級甲等醫(yī)院，固定床位為520張。由我院計算機中心提供2010～2012年住院患者使用深部抗真菌藥物的數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、零售價格和年消耗量等。

1.2 研究方法

采用DDDs排序法統(tǒng)計我院2010～2012年深部抗真菌藥的使用情況。使用限定日劑量（defined daily dose，DDD）參照《新編藥物學(xué)》（第17版）推薦的成人平均日劑量，文獻(xiàn)未收載的根據(jù)藥品說明書推薦的成人常規(guī)劑量并結(jié)合臨床習(xí)慣用量確定[3]。DDD值用于主要治療目的的成人藥物平均日劑量，它作為用藥頻度的分析單位，不受治療分類、劑型、不同人群的限制。用藥頻度（DDDs）=該藥的年總用量（g）/該藥DDD（g）。DDDs可用來衡量藥物的用藥頻度，值越大，說明該藥的用藥頻率越大[3]。日均費用DDC=某藥的總零售金額/該藥的總DDDs[4]。藥物利用指數(shù)DUI=該藥總DDDs/實際用藥天數(shù)，DUI用來衡量藥物使用頻度的合理性，即合理用藥的程度，DUI>1為用藥不合理；

表1 2010～2012年深部抗真菌藥銷售金額排序

藥品名稱 2010年 2011年 2012年

總金額（萬元） 構(gòu)成比（%） 排序 總金額（萬元） 構(gòu)成比（%） 排序 總金額（萬元） 構(gòu)成比（%） 排序

氟康唑 17.53 87.34 1 18.12 95.72 1 22.94 73.64 1

兩性霉素B 0.36 1.79 3 0.69 3.65 2 0.49 1.57 5

伊曲康唑 2.18 10.87 2 0.12 0.63 3 4.98 15.99 2

伏立康唑 / / / / / / 1.45 4.65 3

卡泊芬凈 / / / / / / 1.29 4.14 4

合計 20.07 18.93 31.15

占住院抗菌藥物比例（%） 1.77 2.24 5.18

表2 2010～2012年深部抗真菌藥使用數(shù)量排序

藥品名稱 2010年 2011年 2012年

總數(shù)量 構(gòu)成比（%） 排序 總數(shù)量 構(gòu)成比（%） 排序 總數(shù)量 構(gòu)成比（%） 排序

氟康唑 2462.67 95.72 1 2059.00 93.34 1 2190.00 92.80 1

兩性霉素B 60.00 2.33 2 131.00 5.94 2 98.00 4.15 2

伊曲康唑 50.00 1.95 3 16.00 0.73 3 57.00 2.42 3

伏立康唑 / / / / / / 10.00 0.42 4

卡泊芬凈 / / / / / / 5.00 0.21 5

合計 2572.67 2206.00 2360.00

占住院抗菌藥物比例（%） 0.98 0.88 0.95

DUI<1為用藥合理[4]。藥物使用強度（AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（即DDD/100人天）表示，AUD值=（DDDs/同期收治患者人天數(shù)）×100，用于測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度[5]。同時，課題將列出每年各種深部抗真菌藥物的使用數(shù)量及銷售金額，比較其年增長率，以及深部抗真菌藥物占總抗菌藥物的數(shù)量與銷售金額的比值，體現(xiàn)其在整個抗菌藥物臨床使用中的趨勢。

2 結(jié)果

2.1 各年度深部抗真菌藥銷售金額、數(shù)量、構(gòu)成比及排序

我院深部抗真菌藥銷售金額呈逐年上升趨勢，特別是2012年增長率達(dá)到64.6%，2010～2012年我院深部抗真菌藥總銷售金額列前3位的分別是氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B，其中氟康唑成為我院抗深部真菌感染的首選及主導(dǎo)品種。其他抗菌藥物的銷售金額相對穩(wěn)定，維持在0.09～1.45萬元之間。同時，2010～2012年我院深部抗真菌藥物占住院抗菌藥物的比例均低于1%（2010年占0.98%，2011年占0.88%，2012年占0.95%），提示深部抗真菌藥在我院的消耗量趨于平穩(wěn)。詳見表1～2、圖1～2。endprint

用醋酸卡泊芬凈）。詳見表3。

2.3 各年度深部抗真菌藥DDDs與DDC

DDDs排在前6位，氟康唑2010年占3個、2011年占4個、2012年占3個，顯示氟康唑在我院深部抗真菌藥的應(yīng)用始終占主導(dǎo)地位。由DDC的值可知，氟康唑膠囊的日均費用相對性價比高，方便患者使用，具有較高的實用性、經(jīng)濟(jì)性。詳見表4。

2.4 各年度深部抗真菌藥物DUI與AUD

從用藥趨勢看，DUI值均>1的深部抗真菌藥2010年有2個，占該年度所應(yīng)用深部抗真菌藥的25%%；2011年有3個，占該年度所應(yīng)用深部抗真菌藥的50%；2012年有5個，占該年度所應(yīng)用深部抗真菌藥的62.5%。其中，2012年氟康唑所有品種的DUI值均>1，提示該藥出現(xiàn)用藥不合理性，需要引起注意。三年內(nèi)在口服藥中，氟康唑膠囊、伊曲康唑膠囊的DUI值均接近或>1。2010年出現(xiàn)不合理的藥是三年內(nèi)最少的。值得特別指出的是，注射用兩性霉素B三年的DUI值均未>1，提示其應(yīng)用較為合理。

2010～2012年我院（二級甲等）住院患者抗菌藥物平均用藥強度為50.70、45.35、44.51。各年的深部抗真菌藥的用藥強度為0.74、1.12、1.17，分別占抗菌藥物AUD值的1.46%、2.47%、2.6%，呈逐年增長的趨勢。詳見表5。

3 討論

3.1 深部抗真菌藥品種、銷售金額和使用數(shù)量結(jié)果分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院2010～2012年應(yīng)用的深部抗真菌藥的品種、銷售金額均呈上升趨勢，使用數(shù)量保持平穩(wěn)趨勢。注射用伏立康唑和注射用醋酸卡泊芬凈是2012年我院新增加的品種。伏立康唑為氟康唑的衍生物，具有抗菌譜廣、抗菌效力強的特點，其口服和靜脈給藥均有很好的抗真菌活性，藥物動力學(xué)和安全性[6]?？ú捶覂羰亲钕壬鲜械募酌顾仡惪咕幬?，該藥價格昂貴，但可用于不能耐受其他抗真菌藥物，或者其他藥物療效不佳的全身性曲霉病的急救治療[7]。深部抗真菌藥銷售金額的逐年增加可能與引進(jìn)卡泊芬凈有關(guān)。2010～2012年，我院深部真菌的品種、銷售金額的增加，使用數(shù)量趨于平穩(wěn)的狀態(tài)，從側(cè)面反映感染真菌的人數(shù)正在不斷加大。

3.2 深部抗真菌藥DDDs排序及DDC結(jié)果分析

在連續(xù)三年的DDDs排序中，以氟康唑氯化鈉注射液、氟康唑注射液、氟康唑膠囊和氟康唑片居前列。其中，氟康唑膠囊的DDDs排序逐年下降。口服劑型主要用于預(yù)防或序貫治療，該結(jié)果可能提示醫(yī)生使用深部抗真菌藥的目的為搶先或確診治療，用于預(yù)防治療較少，深部抗真菌藥的使用比較有針對性，但不排除可能有用藥劑量過大等不合理用藥情況。

根據(jù)DDC值排序，氟康唑膠囊連續(xù)三年的DDC值最小，提示其日均費用相對性價比高，方便患者使用，具有較高的實用性、經(jīng)濟(jì)性，有較高的社會效益。

3.3 深部抗真菌藥DUI及AUD結(jié)果分析

連續(xù)三年內(nèi)，氟康唑膠囊、伊曲康唑膠囊的DUI值均接近或>1。伊曲康唑膠囊的DUI值最為偏大，分別為8.00，1.74和4.90。推測可能與控制患者出院帶藥有關(guān)。氟康唑氯化鈉注射液和伊曲康唑注射液的DUI值略>1，可能與首劑量加倍有關(guān)，但也不能排除其日處方量過大。

我院各年的深部抗真菌藥的用藥強度為0.74、1.12、1.17，分別占抗菌藥物AUD值的1.46%、2.47%、2.60%，呈逐年增長的趨勢。其中，氟康唑的AUD值明顯高出其他類型的深部抗真菌藥，提示氟康唑是治療深部真菌感染的主要藥品。

3.4 深部抗真菌藥氟康唑的用藥分析

氟康唑在我院深部抗真菌藥品使用中占主要地位。2012年各劑型氟康唑的藥物利用指數(shù)皆>1，由此，它的臨床應(yīng)用需加以關(guān)注。氟康唑是世界衛(wèi)生組織WHO指定為治療全身性真菌感染的首選藥物[8]。它對新型隱球菌、白色念珠菌及其他念珠菌、黃曲菌、皮炎芽生菌等有抗菌作用。臨床常用于敏感菌所致的各種真菌感染，如隱球菌性腦膜炎、復(fù)發(fā)性口咽念珠菌病等。該藥具有高效、低毒的優(yōu)點，既可口服又可靜脈給藥?？诜樟己茫也皇苁澄?、抗酸藥、H2受體阻滯藥的影響?？崭箍诜酒房晌战o藥量的90%[9]。所以，氟康唑的大量使用可能與感染深部真菌的比例增加、以及氟康唑治療深部真菌感染療效顯著有關(guān)。但是，長期大量的使用氟康唑仍可引起不良反應(yīng)，如肝功能異常，亦可導(dǎo)致多種肝損害，通常為無癥狀或可逆性肝壞死[10]。并且，氟康唑為CYP2C9的強效抑制劑和CYP3A4的中效抑制劑，使用氟康唑治療的患者，如同時使用經(jīng)CYP2C9和CYP3A4代謝且治療窗較窄的藥物需密切監(jiān)測。由于臨床上老年患者所患基礎(chǔ)疾病較多，聯(lián)合用藥比例高，自身免疫力低下，肝腎功能明顯減弱，使用氟康唑治療時應(yīng)密切關(guān)注藥物聯(lián)合使用引起的潛在風(fēng)險。

3.5 深部抗真菌藥物在臨床實踐中存在的難題及可行措施分析

目前，抗真菌藥物在臨床實踐中存在許多難題，主要有：（1）由于深部真菌感染發(fā)生率的持續(xù)上升，盡管不斷有新藥上市，但臨床可供應(yīng)用的抗真菌藥物的相對缺乏。原因在于，目前及今后相當(dāng)長時間內(nèi)，抗真菌耐藥將成為決定抗真菌治療結(jié)果的重要因素[11]。（2）患者大多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，且大多為嚴(yán)重的復(fù)合感染。（3）對于繼發(fā)性真菌感染的治療，理論上應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因，但實際情況是基礎(chǔ)疾病不可逆轉(zhuǎn)，很難控制和治療。（4）不少真菌病的療效監(jiān)測指標(biāo)和療程目前尚無法確定[12]。從我院深部抗真菌藥的用藥趨勢看，在2010～2011年保持均保持了良好的用藥合理性，但DUI值均>1的深部抗真菌藥在2012年已超過60%，除了用藥量偏大外，也可能存在院內(nèi)真菌感染增多、真菌耐藥等情況，還需進(jìn)一步探討。為了臨床安全、經(jīng)濟(jì)、合理的使用深部抗真菌藥物，不僅提示臨床醫(yī)師應(yīng)加強深部抗真菌藥合理應(yīng)用，嚴(yán)格遵循抗菌藥物的應(yīng)用原則以避免二重感染，積極避免院內(nèi)真菌感染。同時，建立標(biāo)準(zhǔn)化深部抗真菌藥敏感試驗，加強耐藥菌株監(jiān)測和報告、通報制度，開展治療藥物監(jiān)測，實行個體化給藥，加強患者教育[13]。endprint

綜上所述，我院深部抗真菌藥的應(yīng)用存在大劑量用藥傾向，并在未來幾年可能上升，真菌耐藥性的發(fā)展應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視，應(yīng)進(jìn)一步分析原因，加強監(jiān)控。我院已采取有效的監(jiān)管措施，對部分深部抗真菌藥進(jìn)行臨時采購制度，需院長簽字同意，起到宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督的作用。同時，我院的行政部門和院感等職能科室，應(yīng)對臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行深部抗真菌藥使用知識的教育，增加合理用藥的意識；建立標(biāo)準(zhǔn)化深部抗真菌藥敏感試驗，實施治療藥物監(jiān)測，積極實現(xiàn)個體化給藥。

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（收稿日期：2014-06-23）endprint

綜上所述，我院深部抗真菌藥的應(yīng)用存在大劑量用藥傾向，并在未來幾年可能上升，真菌耐藥性的發(fā)展應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視，應(yīng)進(jìn)一步分析原因，加強監(jiān)控。我院已采取有效的監(jiān)管措施，對部分深部抗真菌藥進(jìn)行臨時采購制度，需院長簽字同意，起到宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督的作用。同時，我院的行政部門和院感等職能科室，應(yīng)對臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行深部抗真菌藥使用知識的教育，增加合理用藥的意識；建立標(biāo)準(zhǔn)化深部抗真菌藥敏感試驗，實施治療藥物監(jiān)測，積極實現(xiàn)個體化給藥。

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綜上所述，我院深部抗真菌藥的應(yīng)用存在大劑量用藥傾向，并在未來幾年可能上升，真菌耐藥性的發(fā)展應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視，應(yīng)進(jìn)一步分析原因，加強監(jiān)控。我院已采取有效的監(jiān)管措施，對部分深部抗真菌藥進(jìn)行臨時采購制度，需院長簽字同意，起到宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督的作用。同時，我院的行政部門和院感等職能科室，應(yīng)對臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行深部抗真菌藥使用知識的教育，增加合理用藥的意識；建立標(biāo)準(zhǔn)化深部抗真菌藥敏感試驗，實施治療藥物監(jiān)測，積極實現(xiàn)個體化給藥。

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