孟凡龍 于曰英 錢福祿

【關(guān)鍵詞】 重癥醫(yī)學(xué)；麻醉學(xué)；實(shí)習(xí)醫(yī)師；臨床教學(xué)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0470-02

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類壽命的延長，尤其是住院患者生存期的延長，重癥患者逐漸地成為住院患者的重要組成部分［1］。因此，重癥醫(yī)學(xué)越來越多的在住院患者的治療和搶救中發(fā)揮重要的作用。而重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展從一開始就與麻醉學(xué)密不可分。1952年，哥本哈根流行脊髓灰質(zhì)炎，麻醉科專家嘗試氣管切開，進(jìn)行間歇性正壓通氣，使得病死率從80%降至25%。至此，歐洲很多教學(xué)醫(yī)院相繼成立呼吸科ICU。美國麻醉科教授Peter Safar(1924—2003）被譽(yù)為“心肺復(fù)蘇之父”，正是他編寫了全球第一部危重病醫(yī)學(xué)教材。而現(xiàn)代麻醉學(xué)，又分為臨床麻醉學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine）及疼痛診療學(xué)等［2］。麻醉科醫(yī)師在其自身的臨床實(shí)踐中從事著生命保護(hù)和生命調(diào)控的工作，具有危重病診治的知識(shí)、基礎(chǔ)理論和經(jīng)驗(yàn)；另一方面，日常有眾多臨床科室的危重病人需要或要求麻醉科醫(yī)師參加會(huì)展和處理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理和非手術(shù)危重病人的處理。因此，掌握危重病醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本理論與基本技能已成為麻醉科醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)和實(shí)際能力的重要組成部分［3］。重癥醫(yī)學(xué)科病房(intensive care unit，ICU) 大量的危重病例是麻醉科不能提供給實(shí)習(xí)醫(yī)師的。因此，重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)的實(shí)習(xí)對麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)危重病知識(shí)至關(guān)重要。我院重癥醫(yī)學(xué)科從2006年開始，接受麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師入科實(shí)習(xí)，總結(jié)了一定的帶教經(jīng)驗(yàn)。

1重視基礎(chǔ)理論的鞏固

在學(xué)校里，專門的危重病醫(yī)學(xué)教材讓麻醉專業(yè)學(xué)生較臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更為全面的接受了危重病醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)。麻醉學(xué)涉及到的知識(shí)大部分也都能運(yùn)用到危重病醫(yī)學(xué)里面。特別是，麻醉專業(yè)學(xué)生對于藥理學(xué)某些方面（例如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物等）知識(shí)的掌握更為全面。而具體到內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等具體的疾病，無論在醫(yī)學(xué)院的理論學(xué)習(xí)還是在醫(yī)院的實(shí)習(xí)階段，麻醉專業(yè)學(xué)生都較臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生花費(fèi)的時(shí)間為少。因根據(jù)這些特點(diǎn)，我們會(huì)為麻醉生專門制定一套實(shí)習(xí)方案。針對當(dāng)時(shí)病房內(nèi)涉及到的具體疾病，重點(diǎn)復(fù)習(xí)、重點(diǎn)講解。另外，危重病人所罹患的往往不是單一器官、系統(tǒng)的疾病，而是多個(gè)臟器的異常，并且這些臟器都存在相互的影響。這些都要求實(shí)習(xí)醫(yī)師對病人正常的生理狀態(tài)及異常的病理生理改變有全面的認(rèn)識(shí)。因此，生理學(xué)、病理生理學(xué)的知識(shí)對他們尤為重要。而圍手術(shù)期的病人大部分都是各臟器功能相對正常的。根據(jù)這些不同，我們會(huì)重點(diǎn)帶領(lǐng)他們學(xué)習(xí)這一些異常的病理生理改變，讓他們有更為全面的認(rèn)識(shí)。

2強(qiáng)化基本操作技能的練習(xí)

重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)的很多操作對于麻醉專業(yè)學(xué)生來說并不陌生，例如經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管、機(jī)械通氣、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺等。另外，其他的許多操作在手術(shù)室中也能經(jīng)常見到。但是，一些操作的施行過程往往不同于在手術(shù)室內(nèi)。例如，ICU內(nèi)的很多氣管插管都是緊急、淺鎮(zhèn)靜下的插管，這就對操作人員提出更高的要求。當(dāng)然這些操作都要在帶教老師的密切指導(dǎo)下進(jìn)行。另外，ICU內(nèi)床旁彩超等的應(yīng)用為他們的操作提供保障。在彩超定位下，胸腹腔穿刺變的更安全。ICU內(nèi)大量的復(fù)雜的血?dú)夥治鼋Y(jié)果解讀、不同于麻醉呼吸機(jī)的各種機(jī)械通氣模式、無創(chuàng)心排量監(jiān)測結(jié)果分析等都為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供大量的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，讓他們接觸到手術(shù)室沒有或不同于手術(shù)室的各種技能。為他們以后的工作打下良好的基礎(chǔ)。還有一些操作是手術(shù)室內(nèi)沒有或不經(jīng)常見到的，例如床旁腎臟替代治療、經(jīng)皮擴(kuò)張微創(chuàng)氣管切開。雖然這些操作他們不能親自動(dòng)手，但對于這些操作的基本原理、相關(guān)的注意事項(xiàng)，我們會(huì)在操作的時(shí)候詳細(xì)的為他們講解。

3加強(qiáng)責(zé)任心的教育

ICU內(nèi)的病人管理不同于手術(shù)室內(nèi)的手術(shù)期間的病人的管理。在手術(shù)室內(nèi)，麻醉師接觸病人的時(shí)間相對較短，手術(shù)、麻醉結(jié)束后，病人往往很快能恢復(fù)到相對正常的生理狀態(tài)或直接轉(zhuǎn)到ICU進(jìn)行下一步的治療。而在ICU內(nèi)，病人往往會(huì)長時(shí)間處在不穩(wěn)定的狀態(tài)，病情隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，治療過程非常漫長。因此，ICU的醫(yī)師需要不同于麻醉醫(yī)師的對病人的責(zé)任感。針對這個(gè)特點(diǎn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師入科后，我們就給他們分好床位，隨時(shí)注意他們的病情變化，隨時(shí)與帶教老師溝通，協(xié)助老師處理病情變化，在處理病人的過程中，既學(xué)到了知識(shí)，又加強(qiáng)了對病人的責(zé)任感，讓他們感受到病人好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU時(shí)醫(yī)師的喜悅和成就感。

4“基于問題學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL）”式教學(xué)方法［4］的應(yīng)用

PBL式教學(xué)方法目前已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得理想的效果。我們也在實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教過程中借鑒這一國外先進(jìn)的實(shí)習(xí)教學(xué)方法。例如，針對某一病人或疾病，帶教老師提出涉及到的各種問題，給學(xué)生一定的時(shí)間，讓他們利用醫(yī)院的圖書館及網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)資料，自行復(fù)習(xí)，找出答案，在下一次教學(xué)查房或病例討論的時(shí)候，讓學(xué)生先進(jìn)行分析、討論，然后由帶教老師或上級醫(yī)師進(jìn)行集中評價(jià)、解答。這種方式，不僅會(huì)讓學(xué)生養(yǎng)成尋找問題、解決問題的習(xí)慣，而且能建立臨床的思維能力，對學(xué)習(xí)起到事半功倍的作用。

危重病人的救治需要多學(xué)科的協(xié)助，這其中就包括麻醉科醫(yī)師的參與。因此，實(shí)習(xí)階段對危重病醫(yī)學(xué)的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，就是麻醉實(shí)習(xí)醫(yī)師一項(xiàng)重要的任務(wù)。做好他們的帶教，是我們從事危重病醫(yī)學(xué)的各位醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。進(jìn)一步探討針對麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教，顯得尤為重要。

參考文獻(xiàn)

［1］劉大為主編.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］徐 陶，甘辭海.麻醉本科生在ICU臨床實(shí)習(xí)教學(xué)體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2009,25（24）：3838-3839

［3］曾因明主編.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［4］Kilroy DA．Problem based learning［J］．Emerg Med J，2004，21(4)：411-413