陳曉倩

【摘要】：目的：總結(jié)營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人中的應(yīng)用效果，探索營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人臨床治療的作用和意義。方法：選取我院神經(jīng)外科病房危重病例31例，平均年齡(38±0.3)歲，傷后后48小時（早期）給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），逐漸增加用量，以腸外營養(yǎng)（PN）進行輔助配合；傷后7天之內(nèi)（應(yīng)激期），根據(jù)實際病情降低葡萄糖的用量。嚴(yán)密檢測患者血清白蛋白（ALB）濃度、臨床檢測指標(biāo)及胃腸道功能，并發(fā)癥的發(fā)病率和愈后率。結(jié)果：所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)平均時間為29天，時間最長者55天，最短者9天，治愈22例，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例。未見血清白蛋白（ALB）濃度、臨床檢測指標(biāo)明顯變化，營養(yǎng)狀況良好，腸內(nèi)營養(yǎng)期間未見明顯代謝性并發(fā)癥和消化道系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論：護士分層分級管理在護理臨床中對優(yōu)質(zhì)護理、營造和諧的護理環(huán)境具有一定積極意義，在優(yōu)質(zhì)護理臨床管理中值得推廣。

【關(guān)鍵詞】：護士分層分級管理；優(yōu)質(zhì)護理；臨床護理管理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0113-01

神經(jīng)外科重癥患者大多病情較重，在損傷早期其臨床基礎(chǔ)代謝率較高，多伴有不同程度神經(jīng)功能障礙。機體所需能量較大，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以腸外營養(yǎng)［1］。預(yù)防臨床并發(fā)癥，挽救患者生命，為臨床有效救治爭取時間。本次研究就31例神經(jīng)外科重癥患者，對營養(yǎng)支持進行具有實際操作意義的研究和探索，對其臨床治療中營養(yǎng)支持應(yīng)用的意義進行探討。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選取我院神經(jīng)外科病房危重病例31例，年齡在25~63歲之間，平均年齡(38±0.3)歲，男性21例，女性10例。按照病型分為：顱腦損傷重度19例，高血壓腦出血5例，顱內(nèi)腫瘤占位7例。按照手術(shù)分為：顱內(nèi)血腫清除術(shù)19例，腦室引流7例，未手術(shù)者5例。所有患者均伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識障礙、創(chuàng)傷應(yīng)激性反應(yīng)。格拉斯評分8分以下17例，平均分值為5.7分；意識障礙Ⅲ至Ⅳ級27例。無糖尿病等影響代謝功能的內(nèi)分泌疾病，生存期>1周。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 對患者入院48h后給予管飼，為避免導(dǎo)管留置，引發(fā)上消化道局部黏膜糜爛、術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)、消化道返流引起吸入性肺炎，用質(zhì)量較好、細的喂養(yǎng)管，采取24小時內(nèi)持續(xù)滴注，上半身抬高約45°，從最初的胃內(nèi)潴留量<150ML逐漸增加滴量,以適應(yīng)賁門括約肌、腸道肌肉蠕動狀況。

1.2.2 腸外營養(yǎng)（PN） 患者入院后完善檢查并明確診斷，根據(jù)實際病情給予補充非蛋白熱量、糖。在術(shù)后或入院內(nèi)5~7天，以中央靜脈或周圍靜脈置管的方式，給予患者83.68KJ/（kg.d）熱量，其中氮量為0.10~0.12G/（kg.d）、熱氮比為150：1 。由于危重患者有不同程度的代謝紊亂和機體自身能量消耗，PN主要來源于10%葡萄糖、 20% 脂肪乳劑。其中糖脂的能量比為2：1 ,氮選擇氨基酸溶液 為7% 凡命,按糖 ：胰島素為4 :1比例來加入正規(guī)胰島素。而維生素、微量元素、 水與電解質(zhì)則按機體出入平衡供給。5~7天之后適當(dāng)增加供熱量，調(diào)整為熱量104. 6 kJ/(kg.d)、氮量為0.15~0.20/(kg.d)、熱氮比為120:1。

1.3 臨床檢測指標(biāo)

1.3.1 血清白蛋白（ALB）濃度對所有患者從入院第一天起進行血清白蛋白的檢測，每周采取外周靜脈血3次并記錄檢測結(jié)果，以觀察患者營養(yǎng)狀況。

1.3.2 臨床觀察指標(biāo) 記錄患者入院后臨床淋巴細胞計數(shù)，及時觀察患者免疫系統(tǒng)變化；同時密切關(guān)注患者血清學(xué)生化檢測，留意其電解質(zhì)平衡、肝臟、腎臟功能、血糖的變化。

1.3.3 胃腸道功能檢測觀察患者住院期間臨床消化道系統(tǒng)癥狀，對腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)過程中嘔吐、返流、上消化道出血、腹脹、腹瀉或便秘等狀況及時記錄，并反饋給上級醫(yī)師,遵醫(yī)囑進行用藥。

2結(jié)果

所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)平均時間為29天，時間最長者55天，最短者9天，治愈22例，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例。治療期間，開顱手術(shù)26例中切口一期愈合24例，5例機械性通氣一次性脫機成功4例，死亡1例。腹瀉6例，3例在治療期間中途發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，停止鼻飼。短暫性高血糖3例，在減少葡萄糖供給、調(diào)整胰島素用量后，血糖恢復(fù)正常水平。其他患者未見血清白蛋白（ALB）濃度、臨床檢測指標(biāo)明顯變化，營養(yǎng)狀況良好。

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者通常伴有不同程度的神經(jīng)、意識障礙，在臨床上病程較長，病情復(fù)雜。由于神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度植物神經(jīng)損傷，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、電解質(zhì)失衡，機體自身免疫力下降，大多需要手術(shù)治療。在病程早期的治療最關(guān)鍵，針對患者的臨床代謝特殊性，及時補充其所需的熱量和葡萄糖、調(diào)節(jié)負氮平衡等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)，會因為消化道內(nèi)肌肉功能減退，甚至并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，引起食管返流、消化道黏膜損傷，甚至呼吸性肺炎等并發(fā)癥。而應(yīng)激期，患者所需熱量、葡萄糖等需根據(jù)實際病情及時調(diào)整，輔以腸外營養(yǎng)，避免因過度葡萄糖的共給而引發(fā)呼吸系統(tǒng)負荷增加［2］。

合理、科學(xué)的腸道營養(yǎng)能適應(yīng)神經(jīng)外科危重病人對營養(yǎng)支持的需求，有效的改善患者的蛋白質(zhì)代謝、補充必要的營養(yǎng)物質(zhì)，幫助臨床病情好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人臨床治療中值得推廣。

參考文獻

［1］王新穎.外外科危重病人的營養(yǎng)與代謝調(diào)控［J］.外科理論與實踐,2012.14（2）：102-104.

［2］陳國棟，梁靜芝，王后興.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2012.24（10）：1107-1108.