王大武

【摘要】目的：探討頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)在預防腦梗死方面的臨床療效。方法：選擇我院自2012年1月至2013年1月收治的84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者的臨床資料，全部患者均給予頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。結(jié)果：66例患者行單側(cè)頸動脈硬化斑塊及內(nèi)膜剝脫術(shù)，18例雙側(cè)病變患者選擇狹窄程度較重的一側(cè)手術(shù)治療；頸動脈完全閉塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全組未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期 腦梗塞死亡病例，但1例呈植物狀態(tài)，1例于術(shù)后5個月死亡。結(jié)論：采用頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)可預防患者腦梗死的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)；腦梗死；動脈粥樣硬化

【Abstract】objective: to study the intima carotid arteriosclerosis stripped in the prevention of cerebral infarction clinical curative effect. Methods: from January 2012 to January 2013, 84 cases of carotid artery atherosclerotic stenosis or occlusion in patients with clinical data, all patients were given for the treatment of carotid artery sclerosis lining stripped. Results: 66 cases of patients with unilateral carotid atherosclerosis plaque and lining peeling, 18 patients with bilateral lesions choose stenosis degree heavier on one side of the operation; 3 patients with carotid artery occlusion partial recanalization, 3 cases of complete recanalization, 1 case was not tong recanalization; Whole group found no perioperative deaths from cerebral infarction, but 1 case in vegetative state and 1 case died 5 months postoperatively. Conclusion: the carotid atherosclerosis lining peeling surgery can prevent the occurrence of cerebral infarction patients, improve patient quality of life.

【key words 】 the carotid sclerosis lining peeling technique; Cerebral infarction; Sclerosis of arterial congee appearance

【中圖分類號】R543.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0031-01

當患者發(fā)生動脈粥樣硬化時，頸總動脈及頸內(nèi)、頸外動脈分叉處易形成粥樣斑塊性狹窄，導致腦梗死等癥狀的發(fā)生，危及患者生命。自1953年Debakey完成第一類頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)以來，二十世紀60~70年代，頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)已成為一種標準術(shù)式，并在臨床廣泛應用。 我院依據(jù)文獻，對84例患者應用頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)預防腦梗死，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月至2013年1月收治的84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者的臨床資料，患者中男性61例，女性23例；患者年齡47~80歲，平均年齡（65.2±8.2）歲；患者中單純一側(cè)頸動脈狹窄62例，雙側(cè)狹窄15例，一側(cè)閉塞另一側(cè)狹窄患者3例，單純一側(cè)頸動脈完全閉塞4例。其中35例患者合并高血壓，47例患者合并心肌缺血心電圖表現(xiàn)，26例患者合并糖尿病。35例患者經(jīng)血管造影確診，49例行頸動脈核磁共振地血管成像（MRA）確診。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均給予頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，沿胸鎖乳突肌前緣作切口，剪開頸動脈鞘，露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈。給予1%利多卡因浸潤麻醉，全身肝素化后依次阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動脈。切開頸總、頸內(nèi)動脈。整塊剝脫斑塊與內(nèi)膜，近端橫斷，遠端剝離，于菲薄內(nèi)膜時橫斷，必要給給予固定頸內(nèi)動脈內(nèi)膜殘緣；肝素鹽水腔內(nèi)沖洗，縫合切口，排氣后打結(jié)。術(shù)后4h開始抗凝治療，常規(guī)給予預防腦水腫等治療。

2結(jié)果

本組患者66例行單側(cè)頸動脈硬化斑塊及內(nèi)膜剝脫術(shù)，18例雙側(cè)病變患者選擇狹窄程度較重的一側(cè)手術(shù)治療；7例頸動脈完全閉塞患者3例部分再通，3例完全再通，1例未通再通；全組未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期腦梗塞死亡病例。但1例患者術(shù)后16h拔除氣管插管時，并發(fā)氣管痙攣，最后呈植物狀態(tài)生存，經(jīng)1~6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，1例患者術(shù)后5個月時因心臟病猝死，其余患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到有效改善，本組臨床有效率為97.3%（72/74）。

3討論

動脈粥硬化性腦血病是中老年常見病之一，也是嚴重威脅中老年患者生存質(zhì)量的病癥之一。頸部動脈粥樣硬化斑塊可引起頸動脈狹窄，甚至閉塞，使腦血流量減少，引起一過性腦缺血（TIA）癥狀、血栓等，直至發(fā)生腦梗死。頸動脈硬化斑塊血栓一旦發(fā)生脫落，可引起腦栓塞等癥狀。

早期臨床認為，頸動脈粥樣硬化引起腦缺血癥狀的主要機制為頸動脈狹窄或痙攣，使腦血流減少、斑塊脫落；但近期 也是臨床認為，栓子脫落誘發(fā)顱內(nèi)小動脈栓塞，斑塊內(nèi)出血及表現(xiàn)繼發(fā)血栓是造成患者患側(cè)頸動脈完全阻塞的原因，其中栓子主要包括動脈硬化斑塊及局部形成的血栓栓子。如血栓栓子較小，有時其可溶解，使血流恢復，僅引起一過性腦缺血癥，但如果栓子不易溶解，或有動脈硬化斑塊，則可能引起腦梗死，還易反復發(fā)作，誘發(fā)多發(fā)腔隙性腦梗死，栓子大時患者多有一定面積腦梗死，或出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀。頸動脈斑塊內(nèi)出血或表面血栓形成可引起頸動脈急性閉塞，誘發(fā)急性缺血，如患者Willis循環(huán)側(cè)支代償不全，可能引起供血區(qū)域腦梗死癥狀。在對頸動脈造影及尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，顱腦血管疾病中，顱外動脈與顱內(nèi)動脈病變比為2：1，項在顱外動脈病變中，57%處于總動脈分叉處，因此可知，顱腦血管疾病1/3為頸總動脈分叉處病變，其位處血流沖擊大，血流紊亂，易出現(xiàn)動脈硬化。

目前，頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法，其可有效疏通頸動脈，改善腦供血，預防并治療腦卒中及腦梗死的發(fā)生，且操作簡單，適用于臨床廣泛應用。原則上講，本手術(shù)的最佳時機為患者出現(xiàn)腦中風前進行，由于患者發(fā)生腦中風前均有前兆，因此提供了臨床基礎(chǔ)。本組研究中，對84例頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者行頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)，在治療上，首先對TIA患者采用超聲顯像或動脈造影檢查，如顯示頸動脈狹窄則可確診，可先行頸動脈彩超篩選，如懷疑為頸動脈狹窄，則應行MRA或血管造影，本組患者中，35例患者經(jīng)血管造影確診，49例行MRA確診，術(shù)前檢查可真實反應頸動脈狹窄情況及組織情況，對手術(shù)的選擇提供參考。如TIA發(fā)作患者或曾出現(xiàn)腦卒中發(fā)作患者，如動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)患者頸動脈狹窄超過50%，阻塞或粥樣硬化潰瘍性斑塊患者，及血管腔狹窄超過70%患者均應考慮應用此術(shù)式給予預防性治療。目前，頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)尚無統(tǒng)一的手術(shù)指征，一般認為頸動脈顱外段狹窄程度超過50%，狹窄部位位于下頜角，完全閉塞24h以內(nèi)，中度狹窄，藥物療效不佳，TIA發(fā)作較頻的患者均應采取手術(shù)治療，且如患者曾有TIA或輕型中風，頸動脈狹窄超過70%以上，采用頸動脈硬化剝脫術(shù)具有較好的臨床療效，而閉塞超過24h~48h，已出現(xiàn)腦軟化患者不宜采用手術(shù)治療，無癥狀的重度狹窄是否行手術(shù)治療仍待研究。完全閉塞病例是否行手術(shù)治療仍有待研究，這是由于完全閉塞病例多由頸動脈硬化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，偶有斑塊下出血所導致，在手術(shù)時可將硬化內(nèi)膜剝脫后，取栓，但導管至顱底后不可再強行向上，本組7例完全閉塞患者采用此種方法后，除1例患者未能再通外，其余患者均再通或部分再通。但患者一旦再通，應采用降壓手段至較平常略低的水平，并在開放頸動脈前及術(shù)后給予脫水治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

在手術(shù)過程中，應注意以下幾點：1.應于動脈壁柔軟處阻斷頸總動脈及內(nèi)動脈，以防止硬化斑塊脫落；2.切口應超越病變部位，以防止將病變處斑塊捅向遠側(cè)；3.剝除硬化斑塊后，采用肝素鹽水沖洗，固定內(nèi)膜，避免遠側(cè)內(nèi)膜漂向遠側(cè)；4.按頸總、頸外、頸內(nèi)動脈的順序開放阻斷鉗，防止殘留斑塊沖向頸內(nèi)動脈，引發(fā)腦梗死；5.雙側(cè)病變患者應分次手術(shù)。

術(shù)后應注意并發(fā)癥的預防，如缺血性中風是此術(shù)式主要的并發(fā)癥，它與頸動脈阻斷時間過長、頸動脈斑塊脫落，并在腦及頸動脈血栓形成有一定關(guān)系，因此應減少阻斷的時間，徹底清除創(chuàng)面漂浮物。

總之，本組全部患者采用頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)后，1例患者出現(xiàn)植物狀態(tài)，圍手術(shù)期未發(fā)生死亡病例，但術(shù)后5個月1例患者因心臟病死亡，其余患者生存質(zhì)量均獲得不同程度的改善，整體臨床療效較為滿意。總而言之，采用頸動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)可預防患者腦梗死的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻

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