李積萍

摘 要：我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一直在不斷發(fā)展，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。“十一五”規(guī)劃關(guān)于大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提出，使社區(qū)醫(yī)療越來(lái)越受到相關(guān)部門和社會(huì)各階層的關(guān)注。就西部地區(qū)城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)的問(wèn)題和國(guó)家對(duì)西部地區(qū)城市社區(qū)醫(yī)療的一些相關(guān)政策，并通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出讓西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)成為“大病上醫(yī)院，小病找社區(qū)”的格局。使西部社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向全科醫(yī)生責(zé)任制方向發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生責(zé)任制

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）27-0077-02

近年來(lái)，我國(guó)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理利用醫(yī)療資源。與前幾年相比，社區(qū)醫(yī)療有了很大發(fā)展。但同時(shí)我們也看到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在不斷發(fā)展的同時(shí)也出現(xiàn)了許多問(wèn)題。如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，大量?jī)?yōu)質(zhì)資源過(guò)分向大醫(yī)院集中，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強(qiáng)，不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求。所以大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，解決社區(qū)醫(yī)療發(fā)展中遇到的這些問(wèn)題，使社區(qū)醫(yī)療更好地向全科醫(yī)生發(fā)展，這不僅在全國(guó)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展中很重要而且這在經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備都很不發(fā)達(dá)的西部地區(qū)更是顯得特別重要。

一、西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

目前，全國(guó)95%的地級(jí)以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級(jí)市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國(guó)已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3 400多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近12 000個(gè)，創(chuàng)建了108個(gè)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補(bǔ)充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，正在大、中型城市逐步形成。

就西部而言，陜西西安市已建成15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和220個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，服務(wù)范圍可覆蓋全市城郊六區(qū)的200萬(wàn)居民。青海西寧市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)從1999年開始試點(diǎn)，2000年全面實(shí)施，現(xiàn)正進(jìn)入擴(kuò)大和規(guī)范階段，目前已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站130所，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和專業(yè)技術(shù)人員已達(dá)680名，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面達(dá)75.18%。寧夏銀川市目前已經(jīng)建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站34個(gè)，覆蓋了銀川市轄三區(qū)56萬(wàn)城市人口。甘肅和新疆雖然沒有具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從資料分析可以看到，情況和青海、陜西、寧夏差不多。由于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步晚，整體水平較差，醫(yī)療設(shè)備還不完善，人員業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高。所以，西部社區(qū)醫(yī)療在不斷發(fā)展中還存在一些問(wèn)題。

二、西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展中遇到的問(wèn)題

西部社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)轉(zhuǎn)中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但也遇到和發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，由于這些問(wèn)題沒有得到及時(shí)解決，所以制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向縱深發(fā)展的速度，為了更好地在西部開展社區(qū)醫(yī)療工作，現(xiàn)將存在的幾個(gè)問(wèn)題淺談如下。

1.政府缺乏有效的支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件較差，人員的整體素質(zhì)偏低，是阻礙社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要原因。其根本還是缺乏政府的有效支持，由于缺乏政策和資金方面的協(xié)助，使得社區(qū)醫(yī)療的健康教育、衛(wèi)生防疫、婦幼保健、計(jì)生指導(dǎo)、康復(fù)服務(wù)、全科醫(yī)療六大功能因?yàn)橥度氩蛔悖蠖酂o(wú)法實(shí)施。

醫(yī)療保健服務(wù)的供給與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著密切的關(guān)系，基本衛(wèi)生服務(wù)的保障水平取決于經(jīng)濟(jì)條件。各城市開展的服務(wù)內(nèi)容及項(xiàng)目是根據(jù)各城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力來(lái)提供的。因此合理調(diào)配衛(wèi)生資源，加大政府投入，設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本投入問(wèn)題，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展。

2.醫(yī)療人員素質(zhì)低下。長(zhǎng)期以來(lái)，由于各地衛(wèi)生部門的重視程度不夠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工人心渙散，機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)極度萎縮，經(jīng)濟(jì)效益低下，連年虧損。把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)成醫(yī)院分流富余人員的渠道之一。導(dǎo)致進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生工作的專業(yè)人員素質(zhì)偏低，普遍缺乏所需的知識(shí)和技能。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是街道醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)軌變形來(lái)的，專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷低、職稱低、技術(shù)水平低，“三低”情況嚴(yán)重。尤其缺乏全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的規(guī)范化、系統(tǒng)化訓(xùn)練；相當(dāng)一部分人員不能有效應(yīng)對(duì)重大傳染病的預(yù)防和控制工作；少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)條件不完全具備預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)六位一體的服務(wù)功能。

3.存在不規(guī)范行為。近來(lái)有不少社區(qū)醫(yī)患糾紛，客觀地說(shuō)，主要是由于社區(qū)醫(yī)療存在的不規(guī)范行為導(dǎo)致了這些醫(yī)療事故的發(fā)生。如西安市新城區(qū)勤民社區(qū)服務(wù)站就因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)療站違規(guī)接診，使得一女青年做人流導(dǎo)致子宮穿孔，腸管損傷，盆腔積液，失去生育功能。這種不規(guī)范行為在社區(qū)醫(yī)療設(shè)備不是很好的西部地區(qū)是比較多見的。這在很大程度上對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展起到了負(fù)面影響。所以應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理。規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置條件和標(biāo)準(zhǔn)，依法嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從業(yè)人員和技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍和內(nèi)容，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)操作規(guī)程和工作制度。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)不符合要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作人員，要及時(shí)調(diào)整、退出，保證服務(wù)質(zhì)量。

三、對(duì)西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療問(wèn)題的對(duì)策與建議

開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重大舉措，又是一項(xiàng)涉及面很廣的社會(huì)系統(tǒng)工程。如今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)深入到城市的各個(gè)角落，如何才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)步入良性發(fā)展的軌道，并確保社區(qū)群眾健康，是值得我們思考的。而且我們也應(yīng)該看到制度建設(shè)的重要性。

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要衛(wèi)生制度和政策的保障。醫(yī)療市場(chǎng)存在的客觀性和病人擇醫(yī)的必然性注定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要適當(dāng)?shù)男l(wèi)生制度和政策提供保障。在英國(guó)全科醫(yī)生之所以能成為“守門人”，主要是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)定非急診病人必須先找自己注冊(cè)的全科醫(yī)生就醫(yī)。

西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展同樣需要衛(wèi)生制度的完善和政策的保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在籌資方面的局限性以及參保人選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)的自由性，使得醫(yī)保并不能保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的病源和收入。因此，有必要通過(guò)政策實(shí)施擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋范圍，并規(guī)定就醫(yī)層次和服務(wù)項(xiàng)目。還要加強(qiáng)政府和群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)療的監(jiān)管，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的不規(guī)范行為予以禁止。要避免社區(qū)醫(yī)生因?yàn)檫`規(guī)操作而使病人貽誤病情，應(yīng)該積極提倡“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院；手術(shù)在醫(yī)院，術(shù)后護(hù)理在社區(qū)”的就醫(yī)模式，建立首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。

2.政府要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證社區(qū)醫(yī)療安全。各級(jí)政府需要運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)、規(guī)劃等手段加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理，健全行業(yè)規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立信息公示制度，發(fā)揮社會(huì)中介組織的積極作用，依法加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員和服務(wù)技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保證社區(qū)醫(yī)療安全。

3.加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的自身建設(shè)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療的自身建設(shè)，對(duì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是十分重要的。西部地區(qū)社區(qū)在大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療上，其一要注重環(huán)境建設(shè)，營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。社區(qū)服務(wù)站的環(huán)境建設(shè)必須要與人們的生活氣息相適應(yīng)。其二，加強(qiáng)人才素質(zhì)培養(yǎng)，提高社區(qū)整體形象。大量培養(yǎng)和造就德才兼?zhèn)?、適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的人才，是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的重要保證。其三，創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)管理，促進(jìn)社區(qū)健康發(fā)展。隨著民營(yíng)醫(yī)院的不斷興起，醫(yī)藥商的大量涌入，醫(yī)院面臨著競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的壓力。因此，要改變過(guò)去傳統(tǒng)粗放式的管理，創(chuàng)新管理理念。

4.全科醫(yī)生責(zé)任制。全科醫(yī)生是指執(zhí)行全科/家庭醫(yī)療的健康照顧者，“他所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)使他能夠從事內(nèi)、外科等若干領(lǐng)域的服務(wù)，對(duì)于家庭的成員不論其性別、年齡或發(fā)生的身體、行為及社會(huì)層面的問(wèn)題，均能以獨(dú)特的態(tài)度和技能提供持續(xù)性與周全性的醫(yī)療保健服務(wù)，必要時(shí)也適當(dāng)利用社區(qū)資源及專科咨詢，向病人及其家屬提供相關(guān)的健康指導(dǎo)。

近年來(lái)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立了頗具規(guī)模的全科醫(yī)學(xué)體系，培養(yǎng)了為數(shù)眾多的全科醫(yī)生，有效地加強(qiáng)和充實(shí)了社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健隊(duì)伍。鑒于我國(guó)的國(guó)情和現(xiàn)狀，國(guó)家對(duì)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生也愈來(lái)愈重視。而且衛(wèi)生部提出了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)：到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)；2005年，各地基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架；2010年，在全國(guó)建成完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，要充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)（如上門服務(wù)），積極宣傳，服務(wù)到位，創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系，為實(shí)現(xiàn)其連續(xù)性奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的問(wèn)題和不完善，是我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段所特有的客觀情況，是事物發(fā)展的必然。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在今后的發(fā)展中，只要堅(jiān)持政府的正確領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)的全面重視，同時(shí)配以相關(guān)政策，完善補(bǔ)償機(jī)制，加速人才培養(yǎng)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，進(jìn)一步探索新的服務(wù)模式，完善管理體制和操作規(guī)范，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，合理配置、利用和管理社會(huì)資源，構(gòu)筑城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，努力滿足社區(qū)群眾日益增長(zhǎng)的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)就會(huì)顯示出強(qiáng)大的生命力，就會(huì)蒸蒸日上，蓬勃發(fā)展，成為社會(huì)進(jìn)步和社區(qū)文明的重要標(biāo)志。

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