詹祥 許興龍 杭化棟

摘要：文章闡述了國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革背景下，作為蘇南現(xiàn)代化建設(shè)示范區(qū)核心城區(qū)的南京市高淳區(qū)實(shí)施“衛(wèi)十一”項(xiàng)目以來，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度并軌改革方面進(jìn)行的實(shí)踐探索，分析了改革的成效及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保障制度體系建設(shè)及蘇南衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)積累了有益經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；醫(yī)療保險改革；“衛(wèi)十一”項(xiàng)目；高淳區(qū)

一、研究背景

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會進(jìn)入新的歷史發(fā)展階段，工業(yè)化、新型城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程快速推進(jìn)，同時伴隨經(jīng)濟(jì)全球化、人口老齡化等發(fā)展趨勢，城鄉(xiāng)居民健康需求多層次、多元化特征顯著，衛(wèi)生資源供給與民眾衛(wèi)生健康需求的矛盾進(jìn)一步加劇，以城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和職業(yè)特征為核心因素的現(xiàn)行多元醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)出其阻礙社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展的負(fù)面作用。如何建立破除二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)局限、全民公平享有的社會醫(yī)療保障制度成為新時期全面深化改革及整體推進(jìn)蘇南衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)工作的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。

2013年，國務(wù)院《機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》指出“減少部門職能交叉和分散，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的職能整合由一個部門承擔(dān)”，再次明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度并軌是下一階段改革的重點(diǎn)，表明我國的醫(yī)療保險領(lǐng)域改革必須遵循這一正確方向快速推進(jìn)。

2009年9月，江蘇省衛(wèi)生廳等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2009〕8號）中要求“加強(qiáng)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，推動三項(xiàng)制度平穩(wěn)、協(xié)調(diào)發(fā)展”。

南京高淳區(qū)根據(jù)有關(guān)文件精神，圍繞醫(yī)保改革目標(biāo)和方向，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的步伐，成為改革目標(biāo)具體化的堅(jiān)定實(shí)踐者。

二、探索與實(shí)踐

自2009年“衛(wèi)十一”項(xiàng)目實(shí)施以來，經(jīng)過近5年的理論探索和實(shí)踐，南京高淳區(qū)在職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大醫(yī)保制度整合改革方面邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和經(jīng)辦管理方面，取得了明顯成效。

高淳區(qū)先后出臺了《高淳縣全報銷實(shí)施方案（試行）》、《高淳縣全報銷實(shí)施細(xì)則（試行）》、《高淳區(qū)城鄉(xiāng)居民重大疾病保障方案》、《高淳縣2013年新農(nóng)合補(bǔ)償辦法》、《高淳縣2013新農(nóng)合支付方式改革方案》等一系列政策文件，形成了較為完善的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，建立了一支專業(yè)性較強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力過硬的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理團(tuán)隊(duì)，有效促進(jìn)了地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障和管理制度的一體化，大大促進(jìn)了地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化，極大的提高了轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，為進(jìn)一步推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保障制度體系建設(shè)積累了有益經(jīng)驗(yàn)。

三、改革成效

高淳區(qū)于2003年9月建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年按照國家和江蘇省先后出臺的關(guān)于城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見，結(jié)合高淳區(qū)當(dāng)?shù)貙?shí)際，將高淳區(qū)1萬余符合文件要求的城鎮(zhèn)居民納入新農(nóng)合制度保障范圍，至此建立了以農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民為主體的新農(nóng)合制度。從總體上看，經(jīng)過近6年的實(shí)踐運(yùn)行，在將城鎮(zhèn)居民納入新農(nóng)合制度的情況下，高淳區(qū)新農(nóng)合制度處于良性、高效發(fā)展運(yùn)行狀態(tài)，實(shí)際上已經(jīng)提前完成了農(nóng)村居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌并軌工作，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障和管理制度一體化、保障水平的均等化。

（一）參保人數(shù)及參保率逐年增長

2003年9月高淳區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度伊始，當(dāng)年區(qū)內(nèi)參保人數(shù)為18.9萬人，參保率為64%。2007年國家和江蘇省先后出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《江蘇省政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（蘇政發(fā)〔2007〕38號），高淳區(qū)緊緊圍繞國家和省政府指導(dǎo)文件精神，積極開展針對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的參保宣傳工作，該年參保人數(shù)達(dá)29.54萬人，參保率為97.07%。2009年，隨著“衛(wèi)十一”項(xiàng)目的積極實(shí)施，全區(qū)參保人數(shù)平穩(wěn)增長，參保率已達(dá)100%。至2013年年底，全區(qū)參保人數(shù)達(dá)到了32.77萬人，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)應(yīng)保人口的全覆蓋。

（二）籌資水平顯著提高

高淳區(qū)城鎮(zhèn)居民納入新農(nóng)合制度運(yùn)行6年以來，籌資水平逐年提高，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由2007年的110元、2008年的150元、2009年的180元、2010年的230元、2011年的280元和2012年的400元增長到2013年的500元，增長幅度達(dá)到了近355%。自2009年起，國家和政府就加大了對新農(nóng)合的財(cái)政投入，各級政府投入由2009年的135元增加到2013年的380元，達(dá)到歷史新高，財(cái)政補(bǔ)助率已接近76%，大大減輕了全區(qū)城鄉(xiāng)居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）報銷受益面不斷擴(kuò)大

全區(qū)住院實(shí)際報銷比連續(xù)6年實(shí)現(xiàn)增長，2013年達(dá)到57%，大病救助實(shí)際報銷比也到達(dá)11.1%，超過全省平均水平，住院統(tǒng)籌封頂線達(dá)到16萬元，比2007年提高167%。

具體來看，區(qū)鎮(zhèn)兩級住院實(shí)際補(bǔ)償比高達(dá)68.26%，政策補(bǔ)比已超過76%。此外，區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)惠、便捷的按病種（起付線外全報銷）付費(fèi)政策，使得區(qū)外就醫(yī)率大幅下降，廣大城鄉(xiāng)居民患者選擇就近、就地。2013年1至12月區(qū)外就醫(yī)率保持在10%左右，已提前完成了新醫(yī)改要求“十二五”末區(qū)外轉(zhuǎn)診率低于住院總?cè)藬?shù)的10%要求，實(shí)現(xiàn)了新醫(yī)改“大病不出區(qū)”的目標(biāo)，位居全省前列，已經(jīng)達(dá)到了省市2013年考核要求。從資金使用情況看，全區(qū)2013年累計(jì)報銷127萬人次，報銷金額達(dá)17036余萬元。

（四）管理模式持續(xù)創(chuàng)新

從基金宣傳推廣角度看，高淳區(qū)衛(wèi)生局采取多種形式廣泛宣傳，采取以“二定”籌資（即定時間、定地點(diǎn)）為主的多種方式開展2013年新農(nóng)合籌資工作，覆蓋人群保持穩(wěn)定，穩(wěn)中有漲，確保了資金籌集及時到位。從基金運(yùn)行管理角度看，自2007年高淳區(qū)將1萬余城鎮(zhèn)居民納入新農(nóng)合制度保障范圍以來，區(qū)衛(wèi)生局隨即成立了南京高淳區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及包括基金運(yùn)行在內(nèi)的全部工作，經(jīng)過多年的探索，逐漸建立了一套完善的基金管理制度。

具體探索過程和內(nèi)容包括：一是實(shí)現(xiàn)了全區(qū)城鄉(xiāng)居民患者網(wǎng)上全報銷，報銷封頂線由12萬元上調(diào)到16萬元，使保障水平進(jìn)一步提高，保障范圍不斷擴(kuò)大；二是與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，對符合診治條件的人員出院時直接報銷70%，其中終未期腎病報銷比例達(dá)72%，重性精神病人報銷比例達(dá)80%；三是針對困難群體，實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合同平臺結(jié)算，困難群體出院時直接進(jìn)行二次救助；四是繼續(xù)推進(jìn)一級公立醫(yī)院起付線外住院費(fèi)用全報銷政策，現(xiàn)住院病種已增加至18個，基本覆蓋了農(nóng)村常見病多發(fā)病；積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制不合理費(fèi)用上漲；五是與區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，明確了主要考核指標(biāo)，服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和職責(zé)要求，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，將按病種結(jié)算外的其他病種全部模擬按床日結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理費(fèi)用得到有效控制。特別要說明的是，高淳區(qū)基層公立醫(yī)院起付線外全報銷這一創(chuàng)新做法，南京市局以“高淳模式”已在全南京市推廣。

（五）統(tǒng)籌改革滿意度穩(wěn)步提高

2014年4月，江蘇大學(xué)管理學(xué)院聯(lián)合高淳區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室專門針對高淳區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革問題，對全區(qū)700名城鄉(xiāng)居民做了隨機(jī)滿意度調(diào)查。其中94.8%受訪城鄉(xiāng)居民認(rèn)可了當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度并軌改革；92.0%受訪城鄉(xiāng)居民認(rèn)為個人標(biāo)準(zhǔn)比較合適，57.7%受訪者認(rèn)為政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)合適；78.2%受訪者對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理運(yùn)行感到滿意，79.1%對現(xiàn)行報銷方式感到滿意；91.7%以上受訪者認(rèn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有效減輕其家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、存在問題

在全國剛剛起步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革之際，高淳區(qū)作為改革示范先行者難免遇到一些問題，特別是對于被納入新農(nóng)合制度的城鎮(zhèn)居民。主要表現(xiàn)在：一是被納入新農(nóng)合制度的城鎮(zhèn)居民大多為弱勢群體，經(jīng)濟(jì)狀況較差，收費(fèi)可能存在一定難度，尤其對一半多已購買學(xué)生意外險的學(xué)生難度更大；二是新農(nóng)合目前保障水平尚不及我區(qū)擬出臺的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平；三是現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)口徑將被打破，給統(tǒng)計(jì)、上報報表工作帶來困難；四是原自行出資參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的部分人群可能會隨宣傳力度的加大，退掉城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，加入新農(nóng)合，會給以后的工作帶來壓力和難度。

五、對策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，其涉及經(jīng)濟(jì)、社會、文化等多個方面多種因素。如何將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革進(jìn)行好，是改革進(jìn)程中需要不斷反思的問題?，F(xiàn)階段，高淳區(qū)在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方面探索出了自己的“高淳模式”，如何進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革是下一步將要進(jìn)行的工作。基于新時期江蘇乃至全國深度推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險發(fā)展的戰(zhàn)略要求，本文提出以下四點(diǎn)建議。

（一）理順管理體制

理順管理體制，整合現(xiàn)有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，納入同一行政部門管理，徹底打破現(xiàn)有的分散式的管理格局，統(tǒng)一管理和運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付等責(zé)任，充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的集體談判力量，切實(shí)代表患者利益。

（二）構(gòu)建統(tǒng)一的信息管理平臺

目前，國家、省、市及縣級人社部門和衛(wèi)生部門分別建立各自的城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)且互相不能兼容。造成重復(fù)建設(shè)，給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌帶來難度。因此，要逐步建立統(tǒng)一的信息管理平臺，可以自下而上的進(jìn)行信息系統(tǒng)整合。對城鄉(xiāng)居民的參保信息統(tǒng)一規(guī)范，統(tǒng)一管理，讓城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加方便

（三）加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。實(shí)施“兩制”并軌有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，為鞏固城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療保障均等化，各級政府要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診環(huán)境。

（四）進(jìn)一步加大宣傳力度

現(xiàn)階段的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革已經(jīng)不是制度建立之初增加保障覆蓋面的初級階段，其宣傳重點(diǎn)也應(yīng)由最初的增加參保率以及提高籌資效率向宣傳深度擴(kuò)展。要充分利用各種渠道提高廣大居民對政策的認(rèn)識，甚至可以適當(dāng)增加編制，由專人負(fù)責(zé)國家統(tǒng)籌居民醫(yī)療保險改革政策的宣傳、推廣與解讀。

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（作者單位：詹祥、許興龍，江蘇大學(xué)管理學(xué)院；杭化棟，高淳區(qū)衛(wèi)生局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦公室）