李 嬌，李新明，馮鐵男，姜成華

(1.浙江省立同德醫(yī)院心內科，浙江杭州 310012;2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院心內科，上海 201318;3.同濟大學附屬東方醫(yī)院災難急救醫(yī)學系，上海 200120)

二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是臨床上常見的心臟瓣膜病之一。在美國，中重度二尖瓣反流是最常見的瓣膜疾病［1］。在歐洲，二尖瓣反流則是需要手術治療的第二位瓣膜病［2］。長期的二尖瓣反流會增加心力衰竭、房顫及心源性猝死的發(fā)生率［3-4］，二尖瓣反流的嚴重程度與患者的死亡率直接相關［5］。因此，準確的判斷二尖瓣反流的程度對于臨床決策和患者預后至關重要。長期以來，二維經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)是臨床上最常用的評估二尖瓣反流的方法，其價格低廉、耗時短，但準確性受患者自身條件、患者體位、檢查者主觀性及圖像質量的影響，可重復性差。近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，如三維超聲、心臟CT、心臟磁共振等新技術不斷涌現(xiàn)，基于這些新技術的評價指標彌補了部分二維超聲的缺陷，提高了二尖瓣反流程度的評估精確度。但這些方法各有利弊。與 TTE一樣，心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)是一種無創(chuàng)性的心臟影像學技術。CMR以三維方式成像，分辨率高，視野寬廣，掃描平面不受限制，組織對比性好，無聲窗限制。近年來，多項研究［6-8］證實CMR定性、定量評估二尖瓣反流同超聲心動圖相關性良好，但目前存在的研究均為小樣本、單中心研究，缺乏大樣本的臨床支持。CMR與二維TTE在二尖瓣反流的定量評估方面相比，準確性究竟如何?本研究應用循證醫(yī)學的思想和meta分析的方法，比較CMR與二維TTE定量評估MR的準確性，以期望為MR的早期診斷及臨床治療的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:同時有CMR和二維TTE定量評估MR;能直接或間接獲得CMR和二維TTE測量的反流容積的均值和標準差;發(fā)表語言為中文或英文。

排除標準:動物實驗、綜述、文摘、講座、病例報告;數(shù)據(jù)資料不完整或重復發(fā)表。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Pubmed 1966年1月至2013年9月、荷蘭醫(yī)學文摘(EMbase)1974年1月至2013年9月、考支蘭圖書館(The Cochrane Library)2013年第9期、中國知識基礎設施工程(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)1994 ～ 2013.9、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine，CBM)1978年1月至2013年9月、維普期刊資源整合服務平臺(VIP)1994年1月至2013年9月數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括“cardiovascular magnetic resonance”、“mitral regurg-itation”、“quantification”，“echocardiography”;中文檢索詞為“磁共振”、“心臟超聲”、“二尖瓣反流”、“定量評估”。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定。根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調整改變，采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。為了盡量減少漏查文獻，本研究同時結合手工檢索，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索。若發(fā)現(xiàn)文獻再次報道，則納入最近發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取

為保證資料提取的準確性，由兩名研究者獨立提取數(shù)據(jù)，對于有爭議的結果共同討論或由第三方?jīng)Q定，缺乏的數(shù)據(jù)盡可能通過E-mail或電話與原作者聯(lián)系予以補充。數(shù)據(jù)提取內容包括納入文獻的一般特征(文獻題目、第一作者及聯(lián)系方式、原始文獻的出處、研究及發(fā)表年份、研究國家、文獻語種、病例數(shù)、患者性別、年齡、病因、檢查方法)以及每個研究的樣本量、兩種方法測得的反流容積的平均值及標準差。

1.4 統(tǒng)計學處理

異質性檢驗采用I2檢驗對提取的數(shù)據(jù)進行異質性檢驗。當I2=0時，表明沒有觀察到異質性，I2統(tǒng)計量越大異質性越大;異質性的低、中、高程度分別用 I2統(tǒng)計量 25%、50%、75% 表示［9］。若不存在異質性，則選用固定效應模型進行meta分析;若存在異質性，則采用隨機效應模型進行meta分析。

采用R軟件［10］進行meta分析，并繪制森林圖和漏斗圖。選擇加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為合并統(tǒng)計量。當總體WMD=0或某研究的95%CI包含了0時，或在森林圖中當某個研究的95%CI橫線與無效豎線(橫坐標刻度為0)相交時，表示試驗組均數(shù)與對照均數(shù)間的差異無統(tǒng)計學意義，但還不能認為試驗組均數(shù)與對照組相等。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

初檢出381篇文獻，通過其他資源獲得13篇相關文獻，去掉重復后剩余213篇，通過閱讀問題和摘要排除138篇，閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻69篇，最終納入6篇文獻，8個研究，共計262例患者。納入研究中均同時有CMR和二維TTE定量評估MR，都能直接或間接獲得CMR和二維TTE測量的反流容積的均值和標準差。納入文獻均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Search strategy and results

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.2 meta分析結果

用 I2檢驗測出來的 I2=64.5%，P ＜0.05，因此拒絕H0假設，各研究間存在異質性，用隨機效應模型進行Meta分析。圖2所示的為用R軟件制作的meta分析森林圖，最后匯總的加權均數(shù)差－1.68，95%可信區(qū)間為 －6.84～3.49，包含 0值，表明CMR與二維TTE測得的反流容積的差別無統(tǒng)計學意義。

2.3 發(fā)表性偏倚

圖3所示即為用R軟件制作的納入研究的漏斗圖，散點分布顯示基本對稱，表明發(fā)表性偏倚不明顯。

圖2 Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis of difference in mitral regurgitation volume between 2D transthoracic echocardiography and magnetic resonance imaging

圖3 meta分析漏斗圖Fig.3 The funnel plots of the meta-analysis

3 討 論

及時干預二尖瓣反流對患者的預后極為重要，但手術時機的選擇有賴于反流程度的準確判斷。無癥狀的二尖瓣反流患者在左室射血分數(shù)正?；蜃笫逸p度擴張時行二尖瓣修復術，術后患者預期壽命與健康人相同;對于出現(xiàn)明顯癥狀的二尖瓣反流患者，雖然術后癥狀可以得到改善，但總體病死率卻沒有明顯下降［17］。因此，尋求準確的無創(chuàng)的定量評估二尖瓣反流的方法對患者的治療選擇至關重要。

臨床上常用的評價二尖瓣反流程度的指標有反流頸寬度(vena contracta width，VCW)、反流容積、反流分數(shù)及有效反流孔面積(effective regurgitant orifice area，EROA)。2012年歐洲瓣膜病處理指南上則主要推薦反流容積和EROA來對反流的嚴重程度進行分級［18］。其中，反流容積被認為是最主要的衡量二尖瓣反流嚴重程度的參數(shù)［19］。因此，本研究選用反流容積作為效應指標。

本次meta分析顯示CMR是一種可靠的定量評估二尖瓣反流的方法。在測量二尖瓣反流容積方面，CMR與二維TTE沒有統(tǒng)計學差異，并顯示出了良好的一致性。之所以選擇與二維TTE相比是因為它是臨床上最常用、最經(jīng)濟、最快捷的評估二尖瓣反流的方法，而且它同CMR一樣，是無創(chuàng)的、無射線的心臟影像學評估手段。雖然心臟CT也可用于測量二尖瓣反流容積［20-21］，且它有優(yōu)異的空間分辨率，能清晰地顯示心臟結構，但它的時間分辨率差、不能直接觀察血流且存在輻射，因而限制了它在臨床上的使用。三維心超是近幾年發(fā)展起來的新的測量二尖瓣反流容積的方法［22-23］，與二維心超相比，它更為直觀，但它在臨床中的應用還不普及，有待于進一步的研究加以驗證其在反流容積測量上的準確性。雖然CMR與二維TTE在測量二尖瓣反流容積上的精確性相似，但是有研究顯示與二維TTE相比，CMR的可重復性更好［24］，觀察者內和觀察者間的變異更小［11］。

CMR測量的反流容積與二維TTE相比的結果在納入的研究中各不相同，有的研究中CMR測出的反流容積較大，有的研究中CMR測量出的反流容積較小。這8個研究中，其中有6個研究2組間差異沒有統(tǒng)計學意義，只有2個研究兩組間差異有統(tǒng)計學意義。這2個有統(tǒng)計學差異的研究中，CMR測得的反流容積較二維TTE小。由于目前對于二尖瓣反流容積的測量還沒有一個金標準，因此暫時不能認為哪種方法測得的反流容積更準確，還有待于進一步的研究加以證實。

本研究中異質性檢驗I2＞50%，P=0.0061＜0.05，故各研究間存在異質性。本研究認為異質性主要來源于以下幾個方面:首先，各研究中患者基本特征不同。納入的研究中患者的平均年齡及性別比各不相同，各組MR的病因也不完全相同。在進行文獻匯總時這方面的異質性是不可避免的。但這同時也反映出CMR測量二尖瓣反流適用于不同年齡、不同性別和不同病因的人群。其次，各研究中，心超測量反流容積的具體方法和磁共振的掃描序列并不完全相同。但由于各研究都是在同一組患者上進行比較，因此這方面的異質性對最終的結果影響不大。對于診斷性實驗研究往往難以采用隨機對照實驗設計，實驗過程中幾乎不可能隨機分為對照組和實驗組，再加上不同的研究者在判斷實驗結果時往往采用不同的標準，因此診斷性實驗結果間往往存在一定的異質性。因此，本研究采用隨機效應模型來校正原始研究的差別對結果的影響。

本研究認為，在測量二尖瓣反流容積方面，CMR與二維TTE有相似的精確性。因此，CMR是一種有效的測量二尖瓣反流容積的方法，同時它有良好的空間和時間分辨率，能清晰地顯示二尖瓣的解剖結構和心臟內血流。但它仍然存在著不少缺點，如檢查時間長、費用昂貴，心臟運動和呼吸會產(chǎn)生偽影，心律失常會干擾同步數(shù)據(jù)采集，患有幽閉恐懼癥和焦慮的成人和兒童需要麻醉或鎮(zhèn)靜，對于起搏器及體內除顫器置入后的患者CMR是禁忌等。因此并不建議對所有二尖瓣反流的患者行常規(guī)的磁共振檢查。二維TTE仍然是測量二尖瓣反流容積的首選方法。當患者需同時檢測左室心肌活性和反流容積(缺血性二尖瓣反流患者)或者對心超的結果有疑問時，CMR可以作為一種備選方法。

隨著介入治療的不斷發(fā)展，瓣膜修復術和瓣膜置換術的創(chuàng)傷性變得越來越小。這也要求有一種準確的、無創(chuàng)的定量評估瓣膜反流的方法與之相對應。盡管CMR并不適用于所有二尖瓣反流患者，但其作為一項新興技術仍具有巨大發(fā)展和應用前景。隨著CMR技術的不斷發(fā)展改進和臨床應用的普及，相信它在評價二尖瓣反流患者中的作用將會越來越顯著。

由于可能存在的偏倚，應慎重解釋本次研究的結果。本次入選的患者例數(shù)較少(共262例)，基線特征不同，而且沒有一個研究是多中心的，因而影響了研究結果的普適性。本次入選的全是英文文獻，因此可能存在語言性偏倚。在今后的工作中應增加更多的大樣本研究，并進一步進行分層分析，以提供更可靠的循證證據(jù)。

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