蔡紅苗，趙衛(wèi)東，黃宇峰，吳德升

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120;2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120)

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)的作用。這些特點(diǎn)使右美托咪啶可用于術(shù)中麻醉的輔助應(yīng)用。右美托咪啶鎮(zhèn)痛作用比阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用小，在臨床應(yīng)用中，右美托咪啶不能完全代替阿片類藥物的使用［1］。然而，右美托咪啶可以通過激動(dòng)α2腎上腺素能受體抑制疼痛刺激向大腦傳導(dǎo)，從而減輕疼痛，可能在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮一定的作用［2］。此前有研究表明，右美托咪啶可以使術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的使用量明顯下降［3］。本研究對(duì)行腰椎手術(shù)患者使用右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼與單純使用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，觀察其對(duì)舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

擇期行腰椎手術(shù)患者42例，男20例，女22例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡26～65歲。隨機(jī)分為兩組:舒芬太尼組為對(duì)照組，右美托咪啶+舒芬太尼組為實(shí)驗(yàn)組，每組21例。排除標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＞30 kg/m2，阿片類藥物過敏者，有肝腎疾病者，有神經(jīng)或精神疾病者，術(shù)前心率＜45次/min，使用可樂定或其他α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑的患者。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)、血氧飽和度(SpO2)，并紀(jì)錄基礎(chǔ)值。頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(invasive blood pressure，IBP)。麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 和羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)插管，循環(huán)穩(wěn)定后吸入七氟烷1% ～3%，持續(xù)輸注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～9 μg/(kg·h)，間斷推注羅庫溴銨維持肌肉松弛。術(shù)中血壓通過調(diào)整瑞芬太尼的推注速度維持在低于基礎(chǔ)血壓的20%左右的水平。沖洗傷口時(shí)停止七氟烷吸入，并接鎮(zhèn)痛泵，縫皮時(shí)停止靜脈麻醉藥。試驗(yàn)組:舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)、右美托咪啶0.1 μg/(kg·h)、格拉司瓊 2 μg/(kg·h)加0.9%NaCl至 100 ml，配鎮(zhèn)痛泵，2 ml/h 靜脈輸注。負(fù)荷量舒芬太尼0.15 μg/kg靜脈推注。對(duì)照組:舒芬太尼 0.04 μg/(kg·h)、格拉司瓊 2 μg/(kg·h)加0.9%NaCl至 100 ml，配鎮(zhèn)痛泵，2 ml/h 靜脈輸注。負(fù)荷量舒芬太尼0.15 μg/kg靜脈推注。

1.3 觀察和處理項(xiàng)目

記錄兩組年齡、性別比、BMI、ASA分級(jí)比、手術(shù)時(shí)間。記錄兩組術(shù)后1、4、8、12、24 h兩組自覺傷口疼痛的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分(1～6分)、心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度。Ramsay評(píng)分:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒，其中3～4分為不良鎮(zhèn)靜，≥4分為過度鎮(zhèn)靜。記錄術(shù)后24 h期間靜脈注射舒芬太尼5 μg的次數(shù)并記入舒芬太尼累加量。記錄術(shù)后24 h不良反應(yīng)(惡心、嘔吐等)和異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)比、手術(shù)時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Demographics of patients in two groups ()

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Demographics of patients in two groups ()

組別 年齡/歲 男/女 BMI/(kg·m －2)ASA分級(jí)比(Ⅰ/Ⅱ)手術(shù)時(shí)間/min試驗(yàn)組 41.2 ±10.1 12/9 24.8 ±4.2 7/14 148 ±15.3對(duì)照組 42.5 ±12.8 11/10 23.6 ±4.5 9/12 146 ±14.7

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，實(shí)驗(yàn)組PCA 24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分小于對(duì)照組(P＜0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分大于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

術(shù)后4 h時(shí)實(shí)驗(yàn)組MAP和HR低于對(duì)照組(P＜0.05)，但無須藥物處理。SpO2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 舒芬太尼用量的比較

試驗(yàn)組術(shù)后12 h和24 h舒芬太尼的用量分別是(0.1 ±0.02)μg/kg 和(0.15 ±0.02)μg/kg，少于對(duì)照組的(0.12 ±0.02)μg/kg 和(0.19 ±0.03)μg/kg(P＜0.05)。兩組均無追加舒芬太尼及其他鎮(zhèn)痛藥病例。

2.5 不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組惡心/嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05，見表3)。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of VAS pain score，Ramsay sedation，MAP，HR，and SpO2between two group ()

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR、SpO2比較Tab.2 Comparison of VAS pain score，Ramsay sedation，MAP，HR，and SpO2between two group ()

與對(duì)照組相比，*P ＜0.05

VAS 評(píng)分 Ramsay評(píng)分MAP HR SpO2時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組 對(duì)照組 試驗(yàn)組 對(duì)照組 試驗(yàn)組 對(duì)照組 試驗(yàn)組 對(duì)照組 試驗(yàn)組 對(duì)照組1 h 2.5 ±0.6 2.6 ±0.5 2.5 ±0.5 2.5 ±0.4 110.8 ±15.6108.3 ±16.0 70.4 ±7.67 72.8 ±8.35 97.8 ±0.8 98.2 ±0.74 h 1.9 ±0.7* 2.0 ±1.02 2.6 ±0.5* 2.3 ±0.4 92.4 ±1.8* 111.7 ±15.265.6 ±8.1* 75.3 ±9.6 97.5 ±1.3 97.8 ±1.08 h 1.7 ±0.5* 1.9 ±0.4 2.6 ±0.5* 2.3 ±0.4 110.5 ±16.1109.2 ±15.6 67.2 ±8.3 63.1 ±8.8 98.0 ±1.8 97.8 ±2.212 h 1.5 ±0.4* 1.8 ±0.6 2.4 ±0.5* 2.1 ±0.6 113.3 ±15.2111.2 ±15.5 68.8 ±8.7 73.6 ±8.2 97.5 ±2.0 97.9 ±1.624 h 1.2 ±0.3* 1.5 ±0.4 2.4 ±0.5* 2.1 ±0.6 111.6 ±14.9110.3 ±15.3 70.0 ±7.9 75.4 ±8.1 97.4 ±2.1 97.6 ±1.9

表3 兩組惡心/嘔吐等不良反應(yīng)比較Tab.3 Comparison of adverse reactions between two groups ［n(%)］

3 討 論

術(shù)后疼痛是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，是以情感、感覺、疼痛行為等為主要表現(xiàn)的主觀意識(shí)的綜合表現(xiàn)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)使患者煩躁，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生術(shù)后躁動(dòng);同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使心率加快、血壓升高、呼吸急促，繼之影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等［4］，所以治療疼痛的目的不但要針對(duì)傷害本身，必須同時(shí)采取認(rèn)知、行為、支持諸方面涉及鎮(zhèn)靜的措施。隨著術(shù)后PCA技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的合理性得到了有效提高［5］。

脊柱手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛劇烈，舒芬太尼是特異性阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，呼吸抑制作用弱于芬太尼，是用于PCA的一種較為理想的藥物［6］。但在術(shù)后鎮(zhèn)痛中大劑量使用舒芬太尼仍可導(dǎo)致惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，所以為追求鎮(zhèn)痛效果單純加大舒芬太尼劑量的做法并不可取［7］。

右美托咪啶是一個(gè)高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。右旋美托咪啶與α2∶α1腎上腺素能受體結(jié)合比率約1600∶1［8］。α2受體位于血管、交感神經(jīng)末端和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其分別介導(dǎo)血管收縮、抑制去甲腎上腺素釋放、鎮(zhèn)靜、減少交感神經(jīng)活動(dòng)、增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)［9］。

右美托咪啶的鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦的傳導(dǎo)。此外還通過中樞水平產(chǎn)生作用:與腦干藍(lán)斑的α2受體結(jié)合后，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

右美托咪啶通過α2腎上腺素受體在藍(lán)斑的影響，具有鎮(zhèn)靜作用［10］。不像其他的鎮(zhèn)靜劑，右美托咪啶在鎮(zhèn)靜的同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑郁［11］。有研究表明，較大濃度或與快速率輸注右美托咪啶可引起血壓升高和心率的下降［12］。對(duì)血管平滑肌α2腎上腺素受體的激活被認(rèn)為是導(dǎo)致血管收縮，血壓上升及反射性心率下降的原因［12］。本研究使用的是低劑量右美托咪啶且輸注速度慢，未見血壓升高，反而在術(shù)后4 h時(shí)有血壓下降和心率減慢現(xiàn)象，可能是右美托咪啶的中樞作用如鎮(zhèn)靜，減少交感神經(jīng)興奮和循環(huán)中兒茶酚胺導(dǎo)致血壓和心率的下降。但是心率減慢不足以引起血流動(dòng)力學(xué)變化，無需藥物處理。

術(shù)后惡心嘔吐不僅會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、延遲術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。本研究顯示，持續(xù)輸注低劑量右美托咪啶除了可以減少舒芬太尼的用量，還可以降低術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加患者舒適度、滿意度。

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