張躍進(jìn)

摘 要 我國計(jì)劃用3～5年時(shí)間，在全國建立一批以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)，在示范區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。上海虹橋社區(qū)作為國家慢性病防控示范社區(qū)，積極建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力。同時(shí)規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。探索適合于本地區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

關(guān)鍵詞 慢性病管理 長效機(jī)制 干預(yù) 監(jiān)測

中圖分類號：R169.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0024-03

The role of creation of the national chronic disease prevention and control demonstrative area in the chronic disease management

ZHANG Yuejin

（Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Our country plans to use 3 to 5 years to set up a batch of the demonstrative areas of the chronic disease comprehensive prevention and control in the districts and counties in our country. In the demonstrative areas， the chronic disease comprehensive prevention and control work mechanism and system of the government-led， multi-department cooperation， professional institution support， and the whole society participation were established. Shanghai Hongqiao Community as a national demonstrative community of the prevention and control of the chronic diseases actively established and perfected the working system of the chronic disease prevention and control， strengthened the team construction for the prevention and control of the chronic disease， enhanced the technology level and service capability of the professional personnel. At the same time， the standard comprehensive monitoring， intervention and evaluation of the chronic disease were implemented and the chronic disease management information system was improved. The chronic disease prevention and control strategy， measure and effective management model which are suitable for this district are explored.

KEY WORDS chronic disease management； a long-term mechanism； intervention； monitoring

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、轉(zhuǎn)型，人群的疾病譜及死因構(gòu)成已發(fā)生顯著變化，慢性非傳染性疾病成為國民健康的頭號殺手，嚴(yán)重制約了國民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，因此，綜合預(yù)防和控制（簡稱防控）已成為舉足輕重的公共衛(wèi)生問題。上海閔行區(qū)虹橋社區(qū)作為國家慢性病防控示范社區(qū)在此方面做了實(shí)踐和探索，總結(jié)如下。

建立政府主導(dǎo)、多部門合作的慢性病綜合防治機(jī)制

在人口老齡化、人口典型導(dǎo)入、居民生活方式多元化改變的多重作用下，慢性非傳染性疾病已成為嚴(yán)重威脅居民生命健康和生活質(zhì)量的主要疾病。虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在政府先后出臺的《閔行區(qū)預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病預(yù)防和控制實(shí)施方案》、《閔行區(qū)社區(qū)糖尿病、高血壓防治工作質(zhì)量實(shí)施方案》等各類慢性病相關(guān)的管理政策的支持下，建立了分工合作、職責(zé)明確、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。在部門間的密切配合和社區(qū)居民的廣泛參與下，積極探索并大力實(shí)踐從疾病監(jiān)測、高危人群干預(yù)、患者全程管理到環(huán)境支持、改變生活方式和健康促進(jìn)等慢性病綜合防控格局，完善和建立了預(yù)防保健專業(yè)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三位一體”的慢性病健康管理模式。

多系統(tǒng)聯(lián)合慢性病綜合防控的方法和手段

完善保障體系

年度區(qū)政府工作報(bào)告中將公共衛(wèi)生體系建設(shè)和服務(wù)納入了重要范疇，全面統(tǒng)籌和引導(dǎo)相關(guān)委辦局全面落實(shí)慢性病防控的重要職能。鎮(zhèn)、區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)實(shí)行兩級籌資，人均已達(dá)50元，以全面預(yù)算項(xiàng)目化、契約化管理的形式下?lián)?，大大推進(jìn)了公共衛(wèi)生服務(wù)的水平和效率。為有效控制心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性病，以國家慢性病防控示范社區(qū)為抓手，實(shí)施《閔行區(qū)貫徹落實(shí)<上海市公共場所控制吸煙條例>工作》等多項(xiàng)方案，內(nèi)容涵蓋社會控?zé)?、老年人體檢以及提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平等多方面，進(jìn)一步保證綜合防控工作切實(shí)有效的進(jìn)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以區(qū)域中心醫(yī)院為核心建立醫(yī)療聯(lián)合體，通過建立全科醫(yī)師為骨干的家庭醫(yī)生制服務(wù)，為綜合防控提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)依托和人員基礎(chǔ)。endprint

全面干預(yù)疾病危險(xiǎn)因素

為了解區(qū)域人口、社會、經(jīng)濟(jì)、政策與環(huán)境等情況，掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢性病患病、死亡及危險(xiǎn)因素，虹橋社區(qū)每2年進(jìn)行1次社區(qū)調(diào)查。結(jié)合區(qū)域內(nèi)心腦血管病監(jiān)測、腫瘤登記、全人群死因監(jiān)測、35歲以上首診測壓等監(jiān)管情況，撰寫詳細(xì)報(bào)告，提出虹橋社區(qū)內(nèi)慢性病防控的重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域，明確主要策略和行動措施并予以評價(jià)。相關(guān)部門、社會組織、大眾傳媒等充分利用有效資源，創(chuàng)造支持性環(huán)境，積極開展公共場所禁煙、限鹽控油，鼓勵(lì)社區(qū)居民參加各項(xiàng)健身運(yùn)動，定期舉辦形式多樣的慢性病防治知識講座，大力倡導(dǎo)健康的生活方式，營造全民參與慢性病綜合防控的氛圍。

全社區(qū)共同參與、營造支持性環(huán)境

創(chuàng)建良好健康的生活環(huán)境

區(qū)域每年新增公共綠地，創(chuàng)建上海市花園單位、文明示范公園，全方位打造綠色生態(tài)家園，為居民構(gòu)筑健康的生活環(huán)境。

豐富多彩的健康教育活動

慢性病的綜合防控始終貫穿“健康教育先行”的理念。主流媒體《大眾衛(wèi)生》、《生活點(diǎn)點(diǎn)通.衣食住行》、《健康連連看》等專題欄目對《糖尿病自我管理》、《大腸癌早發(fā)現(xiàn)》、《糖尿病防制》進(jìn)行了廣泛宣傳。居委會的宣傳窗口開設(shè)了慢性病專欄和健康宣傳活動室，專設(shè)了健康教育處方和慢性病專題，定期免費(fèi)發(fā)放“閔行健康教育”報(bào)，對外常年開放“閔行健康網(wǎng)”，每年設(shè)置2幅以上的戶外大型廣告牌，開展大型義診、發(fā)放手冊等，通過多途徑多形式的手段持續(xù)提高居民的疾病防控水平。

樹立健康生活方式理念

為增強(qiáng)全民健康意識和生活方式行為能力的理念，增加體育活動中心、公共運(yùn)動場、農(nóng)村健身家園、健身苑點(diǎn)等社區(qū)公共體育設(shè)施，開展工間操等各項(xiàng)健身鍛煉活動和體育比賽，充分發(fā)揮示范餐廳、示范單位、示范社區(qū)等的引領(lǐng)作用。以控鹽、控油、控?zé)煛⒑侠砩攀澈徒∩砘顒拥戎R為核心，深入居委、學(xué)校、企業(yè)，開展講座、發(fā)放宣傳折頁、張貼海報(bào)、設(shè)置健康教育專欄，以形成良好的支持環(huán)境。舉辦慢病綜合干預(yù)志愿者骨干選拔競賽，通過“細(xì)節(jié)，讓隨訪更溫馨”演練、案例分析等多種形式提高對慢性病防控的規(guī)范和綜合能力。

全程預(yù)防和醫(yī)療結(jié)合服務(wù)

積極探索實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品等的服務(wù)和監(jiān)管，形成以居民健康檔案管理平臺為核心和載體的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、資源整合、信息共享、互聯(lián)互通的醫(yī)藥衛(wèi)生管理。實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)—疾病防控—綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病綜合管理，形成醫(yī)院診療信息推送、專業(yè)機(jī)構(gòu)技術(shù)監(jiān)管、社區(qū)規(guī)范隨訪干預(yù)的綜合防控格局，完成慢性病的早發(fā)現(xiàn)、高危隊(duì)列管理、疾病人群隨訪、轉(zhuǎn)診、康復(fù)等全程系列工作。

疏而不漏的全民健康管理

采取中西醫(yī)結(jié)合體質(zhì)測定，發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)“上醫(yī)治未病”傳統(tǒng)；設(shè)立自助健康管理小屋，通過無創(chuàng)自助血壓、身高、體重、肺功能、骨密度等檢查以及個(gè)人電子健康檔案（eHR）系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)果查詢，掌握“健康知己管理”。在全科醫(yī)生參與下的“慢性病自我管理小組”已成為傳播健康知識與技能的平臺，小組成員更是健康知識和技能、健康市民行動的宣傳員和實(shí)踐者。

基于信息化平臺的慢性病綜合防控效果

健康管理信息化

在區(qū)域衛(wèi)生信息中心的全面統(tǒng)籌下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐了以居民個(gè)人電子健康檔案為核心的現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)模式。實(shí)現(xiàn)居民健康檔案、健康體檢、健康網(wǎng)、自助健康監(jiān)測小屋與患者基本信息、管理記錄、就診和轉(zhuǎn)診、年度評估、BI分析等監(jiān)測、監(jiān)管的信息化全面互聯(lián)互通，完成了慢性病的衛(wèi)生服務(wù)從“發(fā)病管理”向“發(fā)現(xiàn)管理”、“單純服務(wù)”向“全程健康干預(yù)”的轉(zhuǎn)變，形成了主動管理與居民互動的健康全程管理。2010年累計(jì)為虹橋社區(qū)82 172名居民建立了電子健康檔案，居民建檔率達(dá)60.00%，高血壓、糖尿病、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群的建檔率均達(dá)90.00%以上。

慢性病管理規(guī)范化

以衛(wèi)生部頒布的慢性病管理及信息建設(shè)相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)為核心，結(jié)合區(qū)域情況制定慢性病綜合防控的技術(shù)路線、人群分類管理標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一規(guī)范流程，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制，形成個(gè)體化醫(yī)學(xué)干預(yù)和動態(tài)監(jiān)測、監(jiān)管長效機(jī)制的結(jié)合，定期分析和評估，不斷拓展和豐富疾病管理內(nèi)涵，形成慢性病防控從“單向服務(wù)”向“多元化服務(wù)”，從“傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理”向“規(guī)范程序管理模式”轉(zhuǎn)變的連續(xù)、動態(tài)、全程管理。

2010年虹橋社區(qū)的高血壓管理人數(shù)由2006年的476人提高至6 840人，增長了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血壓有效控制率達(dá)77.26%。糖尿病的管理人數(shù)由2006年的607人提高至2 153人，增長了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率為69.28%。社區(qū)開展大腸癌、宮頸癌等常見腫瘤篩查15 201人次，高危人群隊(duì)列篩查發(fā)現(xiàn)腫瘤7例，干預(yù)人群的胃癌、大腸癌、宮頸癌及乳腺癌的總體早期發(fā)現(xiàn)率已提高至61.15%。

體衛(wèi)醫(yī)教結(jié)合一體化

建立覆蓋中小學(xué)、幼托機(jī)構(gòu)的學(xué)生健康管理信息檔案的適宜技術(shù)，探索校園醫(yī)生和家庭醫(yī)生責(zé)任制的醫(yī)教結(jié)合，將兒童常見病、多發(fā)病等納入常規(guī)長效管理。針對兒童特點(diǎn)，開設(shè)相關(guān)健康教育課程，實(shí)施早期疾病干預(yù)，真正實(shí)現(xiàn)慢性病防控關(guān)口前移，目前已建立學(xué)生電子健康檔案6 697份。

自助健康管理科學(xué)化

以知己的健康管理原則和自我效能理論為指導(dǎo)，針對社區(qū)亞健康人群，通過“健康自檢小屋”的開放，一方面倡導(dǎo)居民主動參與健康管理，提高全民健康意識；另一方面在管理過程中采集的異常數(shù)據(jù)能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供實(shí)時(shí)干預(yù)和追蹤，確定慢性病高危人群，對新發(fā)慢性病患者可建立專項(xiàng)管理檔案，規(guī)范隨訪，形成慢性病的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)。

在“健康自檢小屋”中，居民可進(jìn)行肺活量、握力、骨密度等項(xiàng)目的測試，融入了體質(zhì)健康監(jiān)測服務(wù)。虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年均免費(fèi)開展自助健康服務(wù)近1 312人次，社區(qū)居民慢性病知識知曉率達(dá)78.50%，自我血壓水平知曉率94.12%，成年男性吸煙率59.78%，人均每日食鹽攝入量6.76 g，人均每天6 000步運(yùn)動量的成年人比例達(dá)53.87%。逐步形成的健康生活方式，推進(jìn)了“公共衛(wèi)生服務(wù)均衡化、健康管理體系數(shù)字化”的閔行衛(wèi)生發(fā)展總體戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

全民健康促進(jìn)綜合化

傳承中醫(yī)神韻，通過中醫(yī)藥的“簡、驗(yàn)、便、廉”特色優(yōu)勢，在“治未病”中開展中醫(yī)藥預(yù)防、保健、康復(fù)及慢性病、常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，對降低慢性病發(fā)病率，提高生存質(zhì)量起著舉足輕重的作用。

綜上所述，虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了衛(wèi)生部慢性病綜合干預(yù)示范社區(qū)的創(chuàng)建，通過健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者人群的分類，對管理對象提供了全面精細(xì)、連續(xù)、主動的管理，使管理對象在干預(yù)后的平均體重、腰圍、血壓等指標(biāo)明顯改善，為閔行區(qū)的慢性病綜合防控提供了有效借鑒，并為國家級示范區(qū)的創(chuàng)建奠定了基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-08-07）endprint