梁君+金紅弟+張小琴+蔣花

摘 要 目的：評(píng)價(jià)高血壓簽約管理模式在西渡社區(qū)實(shí)施效果，探索符合西渡社區(qū)特點(diǎn)的高血壓管理模式。方法：對(duì)500例高血壓患者進(jìn)行簽約管理，12個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。結(jié)果：簽約管理后的血壓控制率明顯優(yōu)于簽約管理前；簽約管理后患者自我管理采納率均有不同程度的提高，其中提高最大的為定期監(jiān)測(cè)血壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和規(guī)范服藥（P<0.05）。結(jié)論：簽約管理模式提高了高血壓患者的血壓控制率，也改變了不良生活方式。

關(guān)鍵詞 高血壓 簽約管理 管理模式 遵醫(yī)行為 血壓控制率

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）18-0057-02

Analysis of the effect of the contract management mode of hypertension in Xidu Community of Shanghai

LIANG Jun1， JIN Hongdi1， ZHANG Xiaoqin2， JIANG Hua1

（1. Xidu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. South Campus of the Sixth People's Hospital， Jiao Tong University， Shanghai 201406， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the implementation result of “the contract management” mode of hypertension in Xidu Community to explore a management mode that conforms to the characteristics of Xidu Community. Methods： Five hundred hypertensive patients were managed with the contract and their effect was evaluated after 12 months. Results： The blood control rate after the contract management was much better than that before one. The adoption rate of the self-management of the patients was enhanced different degrees after the patients adopted the contract management and the biggest growth was the regular monitoring blood pressure， regular exercise and standardized medication （P < 0.05）. Conclusion： The contract management mode enhances the blood pressure control rate， and also improves the bad life style.

KEY WORDS hypertension； contract management； management mode； compliance behavior； blood pressure control rate

上海奉賢區(qū)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者實(shí)行簽約管理，研究如下。

對(duì)象與方法

對(duì)象

在12個(gè)小區(qū)中隨機(jī)抽取5個(gè)小區(qū)為調(diào)查點(diǎn)，按隨機(jī)數(shù)表法在每個(gè)小區(qū)抽取≥35歲高血壓病人100名，共500名。排除心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦卒中患者。

研究方法

組織實(shí)施

宣傳單、海報(bào)、居委衛(wèi)生干部宣傳等方法進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，獲得足夠的病例。簽訂高血壓管理協(xié)議書，確定雙方義務(wù)和職責(zé)，管理12個(gè)月后評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

血壓測(cè)量及診斷標(biāo)準(zhǔn)

連續(xù)兩次測(cè)量血壓，取其平均值。兩次測(cè)量差值>5 mmHg者，進(jìn)行第三次測(cè)量。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“中國(guó)高血壓防治指南2010版”[1]，既往確診的原發(fā)性高血壓患者經(jīng)過(guò)至少3次不同天數(shù)測(cè)量，SBP≥140 mmHg，和（或）DBP≥90 mmHg。

簽約管理模式

簽約管理模式包括慢性病人管理團(tuán)隊(duì)、高血壓病人專管團(tuán)隊(duì)和高血壓專病門診及高血壓俱樂(lè)部工作。由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師、醫(yī)技、護(hù)理人員組成。

慢性病人管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行建檔、隨訪和高血壓人群的強(qiáng)化管理。高血壓專病門診每周一次，副主任醫(yī)師坐診，接受血壓控制不佳、癥狀明顯或新發(fā)高血壓者專病門診，進(jìn)行個(gè)體化治療或調(diào)整治療方案。組建“俱樂(lè)部”，人員為有一定文化層次，溝通力較強(qiáng)的患者，每月各團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師對(duì)俱樂(lè)部成員進(jìn)行高血壓知識(shí)培訓(xùn)，成員協(xié)助健康宣教，并互通信息。

結(jié)果

病人年齡及血壓分級(jí)

500名病人年齡多在60～69歲和70～79歲組，分別占48.6 %和30.4%。病人年齡及血壓分級(jí)見表1。

簽約管理后病人自我管理采納率變化

簽約管理后患者各項(xiàng)相關(guān)行為采納率均有不同程度提高，且逐月上升，其中增幅最大的為定期監(jiān)測(cè)血壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和規(guī)范服藥（P<0.05）。但控?zé)熉?，體重控制率和鈉鹽攝入率增幅較?。≒>0.05，表2）。

簽約管理后病人血壓的變化

與簽約管理前比較，管理后Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)高血壓病人的收縮壓、舒張壓都有明顯的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

討論

高血壓防治的重點(diǎn)在社區(qū)，已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[2-3]，社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行健康教育、分級(jí)管理及藥物治療等綜合防治措施，可操作性強(qiáng)，效果比較顯著[4]。本社區(qū)開展簽約管理新模式，其優(yōu)點(diǎn)是：①利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各項(xiàng)資源，發(fā)揮中心各成員的職能優(yōu)勢(shì)，既責(zé)任明確，又相互配合。②預(yù)防、治療及健康指導(dǎo)相結(jié)合，對(duì)高血壓病人開展持續(xù)、系統(tǒng)、有針對(duì)性的個(gè)體化干預(yù)。③有助于醫(yī)患之間的互動(dòng)和交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。不足之處是：①管理未納入流動(dòng)性大的外來(lái)人口。②西渡社區(qū)60歲以上老年人居多，本研究的高血壓人群年齡構(gòu)成可能有偏向，而影響研究結(jié)果。

本研究以奉賢區(qū)相對(duì)完善的社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)為依托，在西渡社區(qū)現(xiàn)有高血壓管理模式的基礎(chǔ)上，通過(guò)簽約式管理和中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)的方式對(duì)高血壓患者實(shí)施社區(qū)系統(tǒng)管理，評(píng)估管理對(duì)象血壓控制情況、自我管理采納率變化等。以此來(lái)評(píng)價(jià)社區(qū)系統(tǒng)管理模式的實(shí)際效果，為進(jìn)一步規(guī)范慢性病管理、探索符合成本效益原則的社區(qū)慢性病干預(yù)模式提供了參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

徐崇凱， 季建隆， 曹靜. 以社區(qū)健康服務(wù)中心為主體的高血壓病管理模式的探索[J]， 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2010， （1）： 86-88.

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王增武， 王馨， 張林峰， 等. 社區(qū)高血壓控制： 血壓管理效果的評(píng)價(jià)[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2010， 31（1）： 1-4.

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（收稿日期：2014-05-12）endprint