杭富榮 韓 娟

湖北省十堰市婦幼保健院健康體檢中心，湖北十堰 442000

伴隨婦女絕經(jīng)后卵巢功能減退，逾越半數(shù)婦女可出現(xiàn)一系列絕經(jīng)后相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為燥熱、心悸、失眠、情緒異常、心血管疾患、骨質(zhì)疏松[1]。由于雌激素具有抑制破骨細(xì)胞活性、刺激成骨細(xì)胞生成、促進(jìn)降鈣素分泌的作用。當(dāng)雌激素水平大幅度回落時(shí)，破骨細(xì)胞過于活躍，骨吸收大于骨形成，影響骨膠原的成熟轉(zhuǎn)化及骨鈣鹽沉積[2]；再者，雌激素分泌減少導(dǎo)致甲狀旁腺素（PTH）分泌受抑制，致使腎臟 1，25（OH）2D3合成降低，腸道鈣離子吸收減少，造成負(fù)鈣平衡，骨鹽沉積不斷減少[3]，最終引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）。

近年來醫(yī)院已從單一生物醫(yī)學(xué)職能轉(zhuǎn)變?yōu)榧虒W(xué)、預(yù)防、醫(yī)療于一身的現(xiàn)代模式[4]。為滿足患者日益增長的醫(yī)療需求，也為了進(jìn)一步提升醫(yī)院的自身服務(wù)素養(yǎng)，從而使患者及時(shí)了解自身疾病的防治原則，促使患者達(dá)到更為理想的健康狀態(tài)[5]，健康教育已為不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。為切實(shí)提高PMO患者的生活質(zhì)量，十堰市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）體檢中心在工作中持續(xù)實(shí)施針對性健康教育服務(wù)，使“無病早防、有病早治”這一健康理念深入人心，切實(shí)增強(qiáng)患者自我保健意識、提升其依從性，達(dá)到良好效果，現(xiàn)將具體成果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院體檢中心2010年1月～2012年1月所接診的 PMO患者為研究對象[7]，為防止易混因素出現(xiàn)，將停經(jīng)周期≤52周、急性外傷恢復(fù)期、合并嚴(yán)重肝臟疾患、合并子宮肌瘤、合并代謝性骨病婦科腫瘤、長期臥床、長期服用影響骨質(zhì)代謝藥物的婦女排除，共納入69例PMO患者。以2011年1月1日為界，在此時(shí)限之前患者（30例）為對照組，在此之后的PMO患者（39例）為實(shí)驗(yàn)組，對其施行健康教育并輔以循證支持。

1.2 觀察指標(biāo)

登記兩組婦女的年齡、平均絕經(jīng)時(shí)間、個(gè)人史（是否吸煙及飲酒、每周鍛煉時(shí)間）、家族遺傳史等一般資料；采集兩組患者入院時(shí)腰椎骨密度（BMD L1～L4）、髖骨密度（BMD hip）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清骨鈣素（serum bone gla protein，BGP）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、降鈣素（calcitonin，CT）、25-羥基維生素 D3（25-HD3）；并對患者進(jìn)行世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF），漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、疾病不確定量表（Mishel uncertainty in illness scale for adult，MUIS）、領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）、癥狀自評量表（self-rating scale，SCL-90）、Zung 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、簡明健康狀況問卷（short-form-36 health survey，SF-36）的評定。

1.3 研究方法

針對PMO婦女的實(shí)際情況，總結(jié)當(dāng)前臨床診療中存在的問題，將潛在的危險(xiǎn)因素列為施行健康教育的關(guān)鍵詞[15]。經(jīng)由萬維網(wǎng)檢索國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，并尋求源于隨機(jī)分組對照實(shí)驗(yàn)的實(shí)證。具體步驟為：①所有關(guān)鍵詞之間以“And”、“和”連接。②檢索英文數(shù)據(jù)庫 ：PubMed、EBSCO Host、EMbase、Science Direct；中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫。③檢索對象限定為“Adult”、“成人”。 ④閱讀文獻(xiàn)摘要以排除低質(zhì)量、欠缺常規(guī)護(hù)理組的文獻(xiàn)。⑤通過閱讀剩余文獻(xiàn)的全文，對其可行性、有效性、適宜性、臨床意義等四方面進(jìn)行FAME評價(jià)[16]。⑥進(jìn)一步結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際需求，匯總為實(shí)際健康教育方案。⑦遴選調(diào)查量表，制作健康教育手冊，進(jìn)行臨床干預(yù)，評價(jià)最終的實(shí)施效果。

所有患者均常規(guī)隨訪18個(gè)月，其終點(diǎn)事件定義為患者是否出現(xiàn)骨折，并在隨訪結(jié)束時(shí)約至我科進(jìn)行復(fù)檢。①比較終點(diǎn)事件的差異性以判別其預(yù)后；②比較復(fù)查時(shí)每周鍛煉時(shí)間、BMI的差異性以評判患者自我保健意識；③比較復(fù)查時(shí) BGP、ALP、PTH、PT、25-HD3、BMD L1～L4、BMD hip等指標(biāo)的差異性以評判臨床療效；④比較復(fù)查 HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS 量表的差異性以評判患者的心理狀態(tài)[8-12]；⑤比較復(fù)查時(shí) SF-36、WHOQOL-BREF[13-14]量表的差異性評判患者的生活質(zhì)量。

1.4 實(shí)施目的

PMO患者多為中老年婦女群體，此階段患者的特點(diǎn)是求醫(yī)目的性強(qiáng)、思維緩慢、認(rèn)知能力欠佳、記憶力減退[17]。因此，本研究通過多媒體教學(xué)方式吸引患者集中注意，結(jié)合臨床病例進(jìn)行講授，言語確保通俗易懂。敦促患者了解本病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，并對本病的常見癥狀做到心中有數(shù)。

1.5 具體措施

實(shí)驗(yàn)組：通過個(gè)體化單獨(dú)授課、發(fā)放健康教育手冊等多元化手段，向患者告知本病是由絕經(jīng)后雌激素降低為主的多重因素作用下造成的[18]，雌激素對骨鹽的沉積和骨骼總量的維持具有重要意義[19]，隨著雌激素水平下降、卵巢功能降低、骨重建失衡、破骨大于成骨，骨量流失加速，出現(xiàn)全身骨痛、身材佝僂、駝背等表現(xiàn)，停經(jīng)1年后骨量即丟失3%～10%，極易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。雌激素補(bǔ)充療法是防治PMO的首選方案，但盲目治療會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生，誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌，治療期間尚需適量補(bǔ)充孕激素以改善預(yù)后，定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)乳房脹痛、陰道流血，應(yīng)及時(shí)就診[20]。對于學(xué)有余力、尤其是較高學(xué)歷的患者，還就相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的作用機(jī)制進(jìn)行講解。對于每月對新近入院的PMO患者進(jìn)行集中專題講座，告知本病所需具備的生活習(xí)慣：保證足夠的休息睡眠、每日定期戶外運(yùn)動(dòng)，接受足量日光照射。同時(shí)指導(dǎo)患者選取適合的鈣劑補(bǔ)充，輕度PMO每日補(bǔ)充量不必超過1 g，中重度患者每日補(bǔ)充量約為1.5 g，補(bǔ)鈣應(yīng)均衡、適宜、分次，同時(shí)注意膳食均衡，微量元素錳銅鋅的攝入以促進(jìn)維生素D的合成及鈣磷沉積[21]。保證每日攝入富含鈣磷的食物、避免飲用碳酸飲料、避免過量攝入濃茶和咖啡，清淡飲食以促進(jìn)對鈣的吸收，對于有煙酒嗜好的患者，勸其戒煙限酒。

對照組：不做任何處理，只做定期隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次入院時(shí)一般資料、各項(xiàng)評分指標(biāo)的比較

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的年齡、停經(jīng)周期、吸煙史、飲酒史、家族遺傳史等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者初檢時(shí)BMI、每周鍛煉時(shí)間、BMD L1～L4、BMD hip、BGP、ALP、PTH、CT、25-HD3等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者初 檢 時(shí) HAMA、MUIS、PSSS、SCL-90、SDS、SF-36、WHOQOL-BREF等量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表1～4。

表1 兩組患者初檢時(shí)一般資料的比較

表2 兩組患者初檢時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者初檢時(shí)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髖骨密度；BGP：血清骨鈣素；ALP：堿性磷酸酶；CT：甲狀旁腺素；25-HD3：25-羥基維生素 D3

組別 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）實(shí)驗(yàn)組（n=39）0.834±0.1780.787±0.1646.97±3.4172.35±4.8646.84±12.286.02±1.478.62±2.86對照組（n=30）0.826±0.1160.723±0.1497.12±2.2668.56±5.5348.63±11.726.84±1.718.25±2.35 t值0.7491.3660.5691.1411.0310.8240.714 P值0.2110.1320.6320.1110.1870.1380.175

表3 兩組患者初檢時(shí)兩項(xiàng)生活質(zhì)量量表評分比較（分，±s）

表3 兩組患者初檢時(shí)兩項(xiàng)生活質(zhì)量量表評分比較（分，±s）

注：前八項(xiàng)屬于SF-36量表，后四項(xiàng)為WHOQOL-BREF量表

組別 總體健康 軀體角色 軀體功能 軀體疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)組（n=39）72.13±4.3246.31±3.6644.12±4.0317.61±3.0241.41±5.2772.36±5.7759.73±5.2365.27±3.1520.39±2.1218.61±1.1117.24±1.3014.01±1.53對照組（n=30）70.33±4.5445.19±3.2144.57±4.2241.33±3.6640.14±4.2217.01±4.7857.12±4.5267.81±3.5822.22±2.5117.17±1.2216.62±1.2714.56±2.24 t值0.8630.8101.2560.8141.6172.2411.5511.2250.6490.9661.0690.951 P值0.1320.2150.2020.2110.1890.2040.1140.2380.2210.1370.2020.211

表4 兩組患者初檢及復(fù)檢時(shí)各項(xiàng)心理量表的比較（分，±s）

表4 兩組患者初檢及復(fù)檢時(shí)各項(xiàng)心理量表的比較（分，±s）

注：HAMA：漢密爾頓焦慮量表；MUIS：疾病不確定量表；PSSS：領(lǐng)悟社會支持量表；SCL-90：癥狀自評量表

組別 初檢時(shí)復(fù)檢時(shí)HAMA MUIS PSSS SCL-90 SDSHAMA MUIS PSSS SCL-90 SDS實(shí)驗(yàn)組（n=39）8.17±3.1086.89±13.7446.21±4.28123.21±34.5147.21±6.177.61±2.4174.82±10.2358.21±3.08101.81±22.1248.21±6.17對照組（n=30）10.16±2.5488.55±14.2145.32±2.36118.72±31.8750.17±5.1510.03±3.2183.11±9.5856.37±4.12119.64±30.0450.57±5.21 t值1.5711.3121.2371.2061.4132.5142.3251.0372.7021.223 P值0.1170.1460.1520.2020.2050.0330.0160.2320.0200.203

2.2 隨訪期間患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的比較

隨訪期內(nèi)有3例患者電話失聯(lián)、2例患者遷至外地?zé)o法趕回、1例患者行膽囊炎手術(shù)退出隨訪，累計(jì)6例失訪。經(jīng)過18個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)骨折的例數(shù)（3/39）顯著低于對照組（6/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表5。

表5 兩組患者復(fù)查時(shí)各項(xiàng)臨床療效指標(biāo)的比較（±s）

表5 兩組患者復(fù)查時(shí)各項(xiàng)臨床療效指標(biāo)的比較（±s）

注：BMD L1～L4：腰椎骨密度；BMD hip：髖骨密度；BGP：血清骨鈣素；ALP：堿性磷酸酶；CT：甲狀旁腺素；25-HD3：25-羥基維生素 D3

組別 BMD L1～L4（g/cm2） BMD hip（g/cm2） BGP（ng/mL） ALP（IU/L） PTH（pg/mL） CT（pg/mL） 25-HD3（ng/mL）實(shí)驗(yàn)組（n=34）0.90±0.120.80±0.129.12±2.3783.43±4.3144.54±19.406.35±1.418.61±2.54對照組（n=20）0.82±0.150.78±0.137.34±2.5869.12±5.9745.13±11.426.95±1.358.32±2.17 t值2.3190.9132.5323.2230.6310.7210.912 P值0.0310.0920.0420.0210.2870.2150.147

2.3 復(fù)查時(shí)各項(xiàng)評分指標(biāo)的比較

將失訪及骨折的患者排除，共54例患者參隨訪結(jié)束時(shí)的復(fù)查：實(shí)驗(yàn)組34例、對照組20例。與對照組比較：①實(shí)驗(yàn)組患者的BMI明顯降低，周鍛煉時(shí)間明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②實(shí)驗(yàn)組BMD L1～L4、BGP、ALP 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。③實(shí)驗(yàn)組SF-36量表中總體健康、軀體功能、社交功能三項(xiàng)評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組WHOQOL-BREF量表中心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域兩項(xiàng)評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組MUIS量表明顯降低、HAMA量表明顯降低、SCL-90量表明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4～8。

表6 兩組患者隨訪期間預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況的比較[n（%）]

表7 兩組患者復(fù)查時(shí)自我保健意識相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表7 兩組患者復(fù)查時(shí)自我保健意識相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)

組別 BMI（kg/m2） 每周鍛煉時(shí)間(h)實(shí)驗(yàn)組（n=34）24.42±1.718.12±3.31對照組（n=20）27.12±2.295.27±2.32 t值-2.2333.172 P值0.0320.018

表8 兩組患者復(fù)查時(shí)兩項(xiàng)生活質(zhì)量量表評分比較（分，±s）

表8 兩組患者復(fù)查時(shí)兩項(xiàng)生活質(zhì)量量表評分比較（分，±s）

注：前八項(xiàng)屬于SF-36量表、后四項(xiàng)為WHOQOL-BREF量表

組別 總體健康 軀體角色 軀體功能 軀體疼痛 情感角色 社交功能 心理健康 生命力 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)組（n=34）83.58±6.3256.02±4.5158.57±5.1146.14±5.1341.41±5.2648.21±4.3166.41±5.4283.57±5.3741.21±5.0526.12±3.4434.33±4.2623.01±3.12對照組（n=20）70.33±4.5445.19±3.2346.12±4.5247.61±3.8640.14±4.2717.36±3.2062.33±6.2179.26±4.2338.67±4.3222.44±3.2328.67±7.9224.56±5.51 t值3.1231.2132.3560.8211.6172.0411.5511.2251.3112.9683.7210.927 P值0.0200.1250.0280.2160.1890.0350.1240.2380.2580.0160.0090.231

3 討論

隨著婦女年齡的增長，骨量丟失，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，嚴(yán)重威脅絕經(jīng)后婦女的工作和生活，成為當(dāng)今僅次于心腦血管疾病之后，最具危害的慢性疾病[2]。PMO作為當(dāng)今最流行的慢性非傳染性疾病之一，應(yīng)重視其病前干預(yù)和及時(shí)治療。通過積極有效的健康管理干預(yù)，可使慢病前期狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，健康管理是骨質(zhì)疏松病前狀態(tài)干預(yù)的最佳。該病難以達(dá)到臨床治愈的重要原因在于長期治療的依從性低，就PMO患者而言，臨床治療十分重要，健康管理作為臨床治療的輔助手段，提高患者治療的依從性，使臨床骨質(zhì)疏松長期治療療效得以保證?；颊邔τ赑MO治療信息的匱乏，致其消極焦慮、無所適從[22]；經(jīng)初步治療一旦癥狀得到緩解又感到盲目樂觀，放松對疾病的防范，忽視了其中危險(xiǎn)性。因此進(jìn)行個(gè)體化健康知識宣教，對于延緩病程進(jìn)展、改善其預(yù)后具有重要意義。

本研究基于上述事實(shí)，進(jìn)一步得出以下結(jié)論：①健康教育能夠改善預(yù)后：患者充分了解到PMO的風(fēng)險(xiǎn)，從而主動(dòng)予以積極干預(yù)，有效降低了進(jìn)展至骨折的人數(shù)。②健康教育能夠增強(qiáng)自我保健意識：顯著改善了患者對自身健康的重視程度，通過復(fù)檢時(shí)患者的BMI顯著降低，每周鍛煉時(shí)間顯著增高得以體現(xiàn)。③健康教育能夠提升療效：實(shí)驗(yàn)組患者患者復(fù)檢時(shí)BMD L1～L4、BGP、ALP顯著升高，說明健康教育有效提高患者的醫(yī)從性，使其積極配合治療。④健康教育能夠改善生活質(zhì)量：復(fù)檢患者的 SF-36、WHOQOL-BREF量表中部分項(xiàng)目評分的提升反應(yīng)患者培養(yǎng)了更為健康的生活方式。⑤健康教育能夠提升心理健康：實(shí)驗(yàn)組HAMA量表的顯著降低表明患者的焦慮程度獲得了顯著緩解，MUIS量表明顯降低表明患者心理抗打擊能力進(jìn)一步增強(qiáng)，而 SCL-90量表明顯降低表，明患者心理狀態(tài)更加趨于穩(wěn)定。

本次臨床研究切實(shí)證明了健康教育所具備的的廣闊發(fā)展前景。廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)努力完善自身素養(yǎng)，在服務(wù)于患者的實(shí)踐過程中不斷豐富理論，拓寬工作范疇，將本次研究成果進(jìn)一步推廣。

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