劉 華 李茜茜 霍云云 秦 佩 王曉曦 賽曉勇

1.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所，北京 100853

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，有高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是目前世界第二大死因[1]。腦卒中患者以高齡居多，疾病導(dǎo)致意識(shí)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等致使跌倒成為專科治療護(hù)理和肢體功能康復(fù)訓(xùn)練中最常見(jiàn)的不安全事件之一。腦卒中后致殘率達(dá)60%～80%，在卒中患者中，跌倒發(fā)病率為每天8.9/1000[2]。返回社區(qū)生活的腦卒中患者跌倒發(fā)生率為37.5%～73.0%，其中47.0%患者超過(guò)1次跌倒[3]。跌倒是指不能控制地或非故意地人身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面。往往導(dǎo)致血腫、組織損傷、骨折甚至死亡等意外損害，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。跌倒是腦卒中康復(fù)期患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起生理、心理和病理改變[5]，文獻(xiàn)報(bào)道，老年人跌倒后心理障礙的發(fā)生率較高[6]。安全教育對(duì)跌倒的預(yù)防起著至關(guān)重要的作用[7]。情景模擬教育法是由美國(guó)心理學(xué)家茨霍恩首先提出的，根據(jù)被試者可能擔(dān)任的職務(wù)，編制一套與該職務(wù)實(shí)際情況相似的測(cè)試項(xiàng)目，將被試者安排在模擬的、逼真的工作環(huán)境中，要求被試者處理可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，用各種方法測(cè)評(píng)其心理素質(zhì)以及潛在能力的一系列方法。2012年9月起，解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）將常規(guī)的安全教育方法進(jìn)行改革，加入情景模擬宣教視頻，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2011年9月～2013年9月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的400例患者為研究對(duì)象。其中男248例，女152例；年齡 67～85歲，平均 72歲；腦出血 40例，腦干梗死136例，小腦梗死48例，椎基底動(dòng)脈供血不足24例，短暫性腦缺血發(fā)作124例，丘腦梗死28例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＞1分；②意識(shí)清楚患者，格拉斯哥評(píng)分為15分；③日常生活活動(dòng)能力評(píng)分≥50分，采用 Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定患者治療后的日常生活自理能力；④家庭功能良好，采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（family apgar index，APGAR）[3]測(cè)得家庭關(guān)懷度（FAI）均為 7～10 分。

1.2 方法

1.2.1 分組 將2011年9月～2012年8月入院的200名腦卒中患者作為對(duì)照組，2012年9月～2013年9月入院的200名腦卒中患者作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用常規(guī)安全教育方法，實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬式安全教育。兩組資料在年齡、性別、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、日常生活自理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 女[n（%）]年齡（歲） 自理能力評(píng)分 跌倒危險(xiǎn)度評(píng)分（分） （分）實(shí)驗(yàn)組20080（40）70.1±7.224.5±3.36.2±0.5對(duì)照組20072（36）68.2±6.923.9±3.16.5±0.4 χ2/t值0.381.571.341.11 P值0.540.150.350.75

1.2.2 安全教育方法 由4名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、具有多年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員組成健康教育小組及隨訪小組，并在病房主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

常規(guī)安全教育：入院時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)；在院時(shí)向患者及家屬講解防跌倒知識(shí)并發(fā)放防跌倒宣教手冊(cè)，其主要內(nèi)容包括：①環(huán)境安全；②正確使用輔助用具；③正確體位變換方法；④安全入廁；⑤行走訓(xùn)練及不當(dāng)照料行為。醫(yī)院護(hù)士做到整理醫(yī)療環(huán)境、加強(qiáng)巡視、時(shí)時(shí)提醒；出院時(shí)向患者及家屬再次宣教預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)、隨訪相關(guān)事宜。

情景模擬式安全教育：在院期間除采取常規(guī)安全教育方法外，每日下午播放情景模擬宣教視頻，視頻上包括防跌倒宣教手冊(cè)上所有內(nèi)容，直觀、形象、動(dòng)態(tài)地展示防跌倒知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)院內(nèi)及出院3個(gè)月后跌倒發(fā)生率。身體的任何部位（不包括雙腳）意外地觸及地面均為跌倒。出院時(shí)及出院3個(gè)月后問(wèn)卷調(diào)查受試者對(duì)于跌倒預(yù)防知識(shí)的掌握情況。問(wèn)卷由多名具有多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的副主任護(hù)師及主管護(hù)師共同編訂而成。問(wèn)卷內(nèi)容包括跌倒原因及應(yīng)對(duì)措施，從環(huán)境、藥物、疾病、體位、心理5個(gè)方面，每個(gè)方面10道題，每道題2分，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用配對(duì)的秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)、外跌倒發(fā)生率及滿意率比較

對(duì)照組院內(nèi)共有10例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為5%，實(shí)驗(yàn)組院內(nèi)共有2例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為1%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.75，P>0.05）；對(duì)照組患者滿意率為95.1%，而實(shí)驗(yàn)組患者滿意率為100.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.19，P＜0.05）。3個(gè)月隨訪期間對(duì)照組共有16例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為 8%，實(shí)驗(yàn)組共有2例患者發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為1%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.70，P ＜ 0.05）；對(duì)照組患者滿意率為 93.0%，而實(shí)驗(yàn)組患者滿意率為100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.25，P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院內(nèi)和隨訪3個(gè)月時(shí)院外的跌倒發(fā)生率比較

2.2 兩組跌倒預(yù)防知識(shí)的掌握情況比較

對(duì)照組患者防跌倒知識(shí)問(wèn)卷平均得分為93分，而試驗(yàn)組防跌倒知識(shí)問(wèn)卷平均得分為98分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 提高患者的跌倒防范意識(shí)是降低跌倒發(fā)生率的關(guān)鍵

有文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者跌倒的危險(xiǎn)因素包括年齡因素、軀體移動(dòng)障礙、藥物因素和環(huán)境因素[8]?；颊甙l(fā)生意外跌倒的主要因素中，疾病因素占44.44%，環(huán)境因素占22.22%，防范意識(shí)差占33.33%[9-10]。綜上所述，跌倒的相關(guān)因素中，疾病是客觀因素，隨著醫(yī)院規(guī)范化管理水平的不斷提升，科學(xué)、合理、安全、便捷的醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)成為必備硬件設(shè)施。加強(qiáng)患者及家屬對(duì)于跌倒的防范意識(shí)，提高高危人群全面掌握跌倒防控要點(diǎn)和技能成為研究的重點(diǎn)。患者入院時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)、在院時(shí)向患者及家屬講解跌倒宣教知識(shí)、整理醫(yī)療環(huán)境、加強(qiáng)巡視、時(shí)時(shí)提醒；出院時(shí)向患者及家屬再次宣教預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)。岳文芳等[11]總結(jié)了宣教的主要內(nèi)容包括：日常生活的注意，如選擇高鞋幫的鞋代替拖鞋以增加患者平衡能力；輪椅使用時(shí)固定好輪椅護(hù)欄或系好腰間的約束帶以防患者前仆跌倒；上廁所最好用座便器而不用蹲廁以防體位性低血壓引起的跌倒，晚上在床邊使用便器小便以減少起床如廁致跌倒的機(jī)會(huì)等；家庭資源的充分利用，如在床頭或窗口系繩子練習(xí)下蹲、徒手站立等[12]；家庭康復(fù)環(huán)境的改造指導(dǎo)，廁所內(nèi)安裝扶手，高度一般為75～80 cm。各級(jí)人員嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施，提高了患者的跌倒防范意識(shí)，有效降低了患者在院期間的跌倒率。

3.2 提高患者家屬跌倒防范意識(shí)可降低跌倒發(fā)生率

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者康復(fù)是很長(zhǎng)的過(guò)程，出院后家庭的支持和護(hù)理會(huì)成為患者的主要依靠，家屬的指導(dǎo)與鼓勵(lì)對(duì)患者影響很大，能夠調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)治療的積極性。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，陪護(hù)人員缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的預(yù)防跌倒知識(shí)的學(xué)習(xí)，如何有效指導(dǎo)患者及家屬正確掌握不同環(huán)境中預(yù)防跌倒的知識(shí)更為重要[5,9]。本研究結(jié)果顯示，采用情景模擬式安全教育能夠顯著降低患者出院后3個(gè)月內(nèi)跌倒發(fā)生率，同時(shí)患者和家屬對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也顯著高于常規(guī)健康宣教方法。分析原因，本研究認(rèn)為采用情景模擬式安全教育能夠更為直觀、形象地增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)于跌倒的安全意識(shí)，提高患者及家屬預(yù)防跌倒的積極性，并且更為有效地指導(dǎo)高危人群全面掌握預(yù)防跌倒的方法。

3.3 情景模擬式安全教育在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)中已廣泛應(yīng)用

情景模擬是通過(guò)設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景或管理系統(tǒng)，讓被訓(xùn)練者按照一定的工作要求，完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察某方面的工作能力和水平[13]。情景模擬可以提高其溝通能力，其特殊的理念和模式對(duì)溝通產(chǎn)生細(xì)微的變化[14]。目前，對(duì)護(hù)理院校學(xué)生實(shí)行手術(shù)室操作模擬訓(xùn)練教學(xué)法，已取得了較好的教學(xué)效果[15]；運(yùn)用情景模擬訓(xùn)練可提高護(hù)士溝通能力[16]；在臨床護(hù)理急救技能考核中，情景模擬法可強(qiáng)化護(hù)士的急救意識(shí)，錘煉心理品質(zhì)，培養(yǎng)溝通技巧，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作作用，是全面提高臨床護(hù)士思維品質(zhì)、強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念、培養(yǎng)臨床護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)決策能力和綜合急救意識(shí)的有效方法，是一套比較適應(yīng)當(dāng)前急救護(hù)理考核的新模式[17]。但是在患者及家屬的跌倒安全教育中還未得到推廣，本研究將這種新型的宣教方式應(yīng)用到患者及家屬跌倒安全教育過(guò)程中，增加了醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的互動(dòng)溝通，幫助護(hù)理人員全面、深入了解患者的心理狀態(tài)、安全預(yù)警程度以及康復(fù)訓(xùn)練成效，并有針對(duì)性地幫助患者制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，是醫(yī)院推行“身心并護(hù)”的重要舉措，大大提升了患者的滿意度。

3.4 國(guó)家醫(yī)療資源分布不均勻，大型綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)銜接不緊密的現(xiàn)狀

針對(duì)現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)對(duì)損害自身健康的高危因素的識(shí)別，正確認(rèn)識(shí)疾病對(duì)自己造成的損害，同時(shí)幫助患者建立健康、安全、科學(xué)、有效的行為模式，使患者在學(xué)會(huì)自我管理的同時(shí)，可以將習(xí)得的安全知識(shí)與方法靈活運(yùn)用到家庭護(hù)理與生活中，使患者真正意義上地再次回歸家庭，回歸社會(huì)[18]?？傊?，本研究顯示，采用方便易行的情景模擬式安全教育對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者進(jìn)行防跌倒的健康指導(dǎo)有一定的社會(huì)意義，能夠有效改善醫(yī)患溝通，增加患者服務(wù)滿意度，降低院外跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

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