盧昭

摘要：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種慢性、進行性、侵襲性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。本病反復發(fā)生，治療棘手，曾師首創(chuàng)毒瘀痰治病理論學說，并運用溫陽益氣法、五途除濕法，痰瘀同治法治療該病，取得明顯臨床效果。

關鍵詞：類風濕關節(jié)炎；溫陽益氣；痰瘀同治；曾升平

中圖分類號：R593.22文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0001-04

曾升平主任醫(yī)師是成都中醫(yī)藥大學博士生導師，四川省名中醫(yī)，四川省中西醫(yī)結合學會風濕病專業(yè)委員會主任委員，從事風濕免疫疾病四十余年，學驗俱豐，筆者有幸侍診于曾師門下，受益匪淺，現(xiàn)將曾師治療類風濕關節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下。

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種慢性、進行性、侵襲性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，其主要特征是對稱性多關節(jié)炎，常見雙手、腕、肘、踝和足關節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵。可有發(fā)熱、貧血、皮下結節(jié)、血管炎、心包炎及淋巴結腫大等關節(jié)外表現(xiàn)。

1病因病機

中醫(yī)無此病名，通常將該病歸屬于“痹證”范疇。曾師認為，RA患者雖然癥狀較多，但引起癥狀的關鍵原因是由于陽氣不足，氣血虧虛，復感外邪所致。

2臨床表現(xiàn)

半數(shù)以上RA患者呈慢性隱匿性發(fā)病，最初以乏力、厭食、周身不適或肌肉關節(jié)疼痛等全身癥狀為主，隨后出現(xiàn)關節(jié)癥狀。關節(jié)外表現(xiàn)主要在血管炎病變、皮膚結節(jié)、眼部受累引起的干燥性角結膜炎、胸膜和肺、腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等[1～2]。

3辨證分型

曾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為RA可分為急性期和緩解期。急性期以驅邪為主，扶正為輔，緩解期以扶正為主，驅邪為輔。扶正以溫陽益氣為主，兼顧活血化瘀，散寒除濕。祛邪以除濕、消痰、化瘀為主，兼顧培補正氣。

急性期：關節(jié)腫大，屈伸不利，晨僵明顯，疼痛難忍，舌紫暗，苔厚膩，舌下脈絡瘀血明顯，脈澀濡。

緩解期：晨僵不明顯，多處關節(jié)游走性隱隱作痛，顏面萎黃，乏力明顯，失眠、腹脹，多夢，可有類風濕結節(jié)沉積，關節(jié)畸形等，舌紫暗，苔燥，齒痕明顯，雙寸脈弱，關尺沉細。

4診治經(jīng)驗

4.1陽氣不足病反復，溫陽益氣貫始終曾師認為，RA目前尚不能治愈，且該病稍有不甚便有反復的可能，能臨床長期緩解已屬不易，在疾病的整個過程中，陽氣始終處于劣勢。正所謂至虛之處，便是留邪之所。陽氣旺盛，則正氣祛邪有力，陽氣不足，則外邪容易乘虛而入。陽氣乃是與邪氣抗爭的主力，陽氣實，則能加快疾病的好轉，陽氣虛，則會引起各種變證，使得疾病更加復雜。疾病日久，加之蜀地陰天較多，濕氣較重，故更容易戧伐陽氣?；颊卟∏榧毙云?，陽氣消耗更多，故不能用一派清熱解毒之品，依然要在溫陽益氣的基礎上，佐以清熱解毒，才不至于留邪在體內(nèi)。而在疾病的緩解期，扶正更是當務之急。在此期的病人雖然關節(jié)腫脹疼痛已不明顯，但多以乏力、納呆、腹脹、便溏、失眠多夢為主，曾師認為這是氣機不暢、陽氣不升，濁氣不降的表現(xiàn)，故治療上，選擇在溫陽益氣的基礎上調(diào)理氣機，使得虛能受補，補而不滯。

4.2濕邪留滯病纏綿，五種途徑以除濕無論寒痹、熱痹、風痹，每每兼夾濕邪，而患者表現(xiàn)的乏力、納呆、腹瀉、全身酸困、苔厚膩、脈濡澀等一系列癥狀，皆是濕氣所引起。濕邪不僅在痹證的發(fā)生發(fā)展和轉歸中起重要作用，而且也是痹證遷延不愈的原因之一。曾師治濕，多用溫陽、宣肺、健脾、發(fā)汗、利大便五種途徑。濕非溫不化，故溫陽是除濕的主要方法。藥用桂、附、干姜之品；宣肺用枳殼、杏仁、細辛；發(fā)汗用麻黃、荊芥；用發(fā)汗法患者或出現(xiàn)皮膚皮疹，曾師說這是內(nèi)濕外透的表現(xiàn)，可繼續(xù)用之，若瘙癢難忍，可在處方中加大補氣藥物劑量，并佐以白鮮皮、紫荊皮等以祛濕止癢。脾胃為后天之本，氣血生化之源，久病多虛，RA患者多有納呆、腹脹、口苦等不適，多是濕氣困脾所致。脾虛則濕盛。故健脾是曾師祛濕的又一途徑。曾師講，健脾非大劑量不可，不然病重藥輕，難以湊效。但要注意，不可冒然予以補氣，以免壅塞氣機。須考慮疾病緩急虛實。健脾用黃芪、黨參、白術、大棗之品，配伍升麻、柴胡等升舉陽氣。氣能生血，亦能行血，RA患者久病多有貧血癥狀，故常佐以雞血藤、木香、砂仁、隔山撬等，氣血雙補，又能活血，也避免了補氣太過引起的腹脹不適。曾師常說，RA病人大便多有異常，或干或稀，且服用大劑量補氣藥物后，患者多有腹瀉癥狀，但無腹痛不適，不影響飲食。此乃濕氣隨大便而出的表現(xiàn)，可見健脾除濕之真源。

4.3百病多由痰作祟，瘀血不去病難愈曾師精于西醫(yī)免疫學及病理學，故在認識和治療RA上，常結合西醫(yī)知識，針對免疫系統(tǒng)環(huán)節(jié)及病理環(huán)節(jié)，參照現(xiàn)代中藥藥理，進行藥物干預，達到滿意的效果。并衷中參西，首創(chuàng)毒、瘀、痰病機說。認為針對RA的滑膜炎癥反應、抗原抗體反應引起的循環(huán)免疫復合物的增多，就是毒邪。血管增殖、管腔狹窄阻塞，血管壁纖維素樣變性或壞死，血栓形成，就是瘀血形成的原因。血管增殖并侵蝕軟骨形成肉芽腫，最終引起管壁纖維素樣變性、纖維化，形成類風濕結節(jié)，曾師認為這就是痰核包塊。這三種邪氣是引起RA本證及變證的直接原因。故在遣方用藥上，針對毒、瘀、痰三個病理環(huán)節(jié)的藥物必不可少。毒邪致病，多表現(xiàn)在RA的急性期，關節(jié)紅腫熱痛明顯，故以抑制炎癥反應，清除免疫復合物為主，在溫陽益氣、散寒除濕的基礎上根據(jù)癥狀選用利肝膽的柴胡、茵陳、車前草，透表的升麻、荊芥、桔梗、蟬蛻，清熱解毒涼血的白花蛇舌草、牡丹皮、僵蠶，清上通下的川木通、淡竹葉等。針對血管炎癥引起的瘀血，常在溫陽益氣、散寒除濕的基礎上根據(jù)癥狀選用丹參、當歸、桃仁等，瘀血重者用蟲類藥如土鱉蟲、蜈蚣等搜剔經(jīng)絡。對于肉芽腫、類風濕結節(jié)，多用溫化寒痰之品，如制南星，白芥子等，尤其是制南星，用量亦超出常人。同時配伍炙鱉甲加強通絡軟堅散結之力。痰瘀容易互結，單純祛痰與化瘀常常效果不好，故曾師強調(diào)痰瘀同治的重要性，認為二者都是該病的病理產(chǎn)物，屬于先后階段，故而當同時兼顧。

4.4善用星、附有毒品，散寒通絡止痹痛附子的功能，《本草正義》[3]論曰：“附子，其性善走，故為通引十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！弊鳛闇仃柕闹魉?，曾師治療該病，對于寒濕痹阻明顯者是必用首選。張隱庵評附子說：“功其邪而正氣復，攻之即所以補之。”[3]曾師認為，附子早在仲景時代就是治療痹證的主要藥物，其祛寒止痛力量非它藥可比，對于寒濕痹阻日久，氣血虧虛明顯者，臨床表現(xiàn)為面色晦暗、消瘦乏力、關節(jié)腫脹甚至變形者尤為適宜?；颊哧P節(jié)疼痛、畏寒惡風癥狀大多數(shù)緩解，量小效果一般，用量在100g以上效果更加明顯。醫(yī)者多懼其藥有毒，畏于應用，殊不知此藥經(jīng)過久煎之后，里面烏頭堿的成分已經(jīng)所剩無幾，以往附子中毒，多是因為在炮制中的膽鹽引起的。故在選擇上，以白色透亮的白附片為上品，因白附片是經(jīng)過多次反復漂洗后制成，其藥表面的膽鹽殘余很少，故用之安全[4～5]，療效顯著。

曾師常用制南星與熟附片共為君藥，制南星除散寒止痛明顯外，軟堅散結的力量也很強。曾師在制南星用量上亦超乎常人，對于疼痛難忍，關節(jié)腫脹、類風濕結節(jié)明顯者，亦多達上百克，效果滿意。

4.5養(yǎng)血補血生化源，滋陰潤燥不助濕曾師認為，RA病人寒濕郁久，有化熱的趨勢，或成寒熱錯雜證，或在大劑量溫補藥物上有傷陰之弊，故時常根據(jù)口干咽干、皮膚干燥、大便干、苔少等辨證要點上加用白芍、北沙參、山藥、玉竹、生地等滋陰之品，使得滋陰不助濕，滋陰不礙脾。汗出明顯者，除用益氣固表之藥外，還常配伍五味子等酸收之品，既可養(yǎng)陰保津，又可安神。曾師在處方用藥上，大棗為必用之品。據(jù)筆者統(tǒng)計，曾師的處方上幾乎100%出現(xiàn)大棗，且用量固定在30g，究其原因，與曾師的用藥特點，大棗的功用密不可分。大棗既可以健脾，又可以養(yǎng)血安神，解附子、南星之毒性，亦可調(diào)和藥性，故對RA的病機和癥狀，恰對曾師的治療思想，故能讓患者長期久服用，依從性好，不會對中藥湯劑厭惡，這對治療像RA一類的風濕免疫系統(tǒng)疾病是有極大好處的，值得提倡。

5驗案舉例

劉某，女，38歲，農(nóng)民，長期久居西南濕地，涉水勞作，于2008年12月15日就診，曾在西醫(yī)院予以強的松、羥氯喹、甲氨蝶呤、白芍總苷藥物口服，癥狀時好時壞。初診癥見：全身多處關節(jié)呈游走性疼痛，雙手掌指關節(jié)及指間關節(jié)尤甚，雙手掌指關節(jié)及指間關節(jié)及雙膝關節(jié)腫大，觸及皮膚發(fā)熱，乏力，晨起口苦，晨僵明顯，納呆，失眠，大便干。舌紫暗，苔厚膩，雙寸脈弱，關尺沉細。輔助檢查：ESR：107.2 mm/h。Hs-CRP 24.7 mg/L?？笴CP抗體：1187.8 RU/ml，陽性。RF-IgM：428.2 Ru/ml，RF-IgA：156.2 U/mL，RF-IgG：335.9 U/mL。病因病機：陽氣不足，寒濕凝滯，瘀血閉阻。辨證論治：寒濕痹阻，氣虛血瘀。治法：溫陽益氣，健脾除濕，活血化瘀。處方如下：制南星30 g（另包，先煎30 min），熟附片30 g（另包，先煎30 min），炙鱉甲15 g（另包，先煎30 min），黃芪30 g，當歸20 g，桃仁10 g，黨參30 g，白術30 g，薏苡仁60 g，川牛膝15 g，厚樸15 g，隔山撬30 g，防己10 g，茵陳20 g，白花蛇舌草30 g，大棗30 g，干姜10 g，甘草10 g，7劑，日1劑，分3次，空腹服。組方分析：方中熟附片溫陽通絡、散寒止痛，制南星散寒止痛、軟堅散結，共為君藥；炙鱉甲軟堅散結、并引藥物深入，黃芪、黨參、白術健脾益氣，當歸、桃仁活血化瘀，川牛膝、薏苡仁除濕蠲痹，共為臣藥；厚樸燥濕行氣、隔山撬理氣和胃，干姜溫中，防己利水消腫，茵陳利肝膽，白花蛇舌草清熱解毒，是為佐藥；大棗、甘草調(diào)和藥性，為使。上方服用一周后，仍訴關節(jié)疼痛明顯，口苦不適好轉，晨僵減輕，考慮病重藥輕，故在上方基礎上增加熟附片劑量至60 g，黃芪至60 g，繼服7劑。2009年1月3日三診：患者仍訴關節(jié)疼痛不適，且較前有所加重，口干明顯，雙膝關節(jié)腫脹，以雙側手指及指間關節(jié)疼痛明顯，但晨僵時間較前縮短，訴腹脹不適，多夢易醒。舌紫暗，苔薄膩，脈細弱。此時當時正邪交爭明顯階段，當加大祛邪力度。調(diào)整處方如下：制南星60 g（另包，先煎3 h），熟附片100 g（另包，先煎3 h），炙鱉甲15 g（另包，先煎30 min），黃芪100 g，當歸20 g，桃仁10 g，丹參30 g，黨參30 g，白術30 g，薏苡仁60 g，川牛膝15 g，厚樸15 g，隔山撬30 g，生麥芽30 g，五味子10 g，大棗30 g，干姜10 g，甘草10 g，14劑，日1劑，分3次，兌蜂蜜，加生姜5片，空腹服，日1劑。2009年1月15日四診，患者訴關節(jié)仍疼痛，但較前緩解。晨僵已不明顯，膝關節(jié)已不腫脹，仍口干，睡眠好轉，胃脹消失。舌淡紫，此時患者已開始進入緩解期，之后患者每月復診1次，未出現(xiàn)初診關節(jié)疼痛劇烈不適，基本生活可以自理，不間斷服用中藥，病情穩(wěn)定，至今未見復發(fā)。

加減法：口干明顯，加山藥、玉竹，舌苔花剝有裂紋，加生地。疼痛明顯，加桂枝，姜黃，雞血藤。瘀血重者，加土鱉蟲。脅肋部脹痛不適的，加荔枝核，生麥芽。大便干者，加草決明。睡眠差者，加五味子。照此方基礎上加減半年余，熟附片劑量最高達300g之多，制南星達100g之多，黃芪劑量增加至300g，患者疼痛癥狀出現(xiàn)先加重后減輕的情況，并且最先疼痛的關節(jié)先減輕，原來不痛的關節(jié)開始疼痛，最終全身關節(jié)疼痛基本消失，無晨僵感，乏力明顯好轉，飲食睡眠可，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄，脈細弱。患者在服藥期間亦未出現(xiàn)惡心、腹瀉、頭暈等藥物中毒情況。2012年6月復診訴基本無關節(jié)疼痛不適，仍偶有失眠多夢，乏力不適已明顯好轉。無晨僵不適，未見關節(jié)腫脹畸形。復查ESR：37.9 mm/h。Hs-CRP 5 mg/L。抗CCP抗體：623.4 RU/mL，陽性。RF-IgM：19 Ru/mL，RF-IgA：53.3 U/mL，RF-IgG：48.2 U/mL?？v觀本案，曾師從病機入手，兼顧次要癥狀，攻補兼施，主次分明，故效果明顯，達到了疾病長期緩解的目的。

6小結

RA屬于世界疑難性疾病，無論中藥、西藥目前都不能根治。曾師根據(jù)自己多年治療RA的經(jīng)驗，提出陽氣不足是RA發(fā)病的主要原因，并大膽運用大劑量有毒中藥治療RA，并能使患者病情長期穩(wěn)定不復發(fā)，取得非常滿意的臨床效果，并根據(jù)病人的輕重緩急，

分為兩型，切合RA患者的實際癥狀，便于臨床運用，但在運用這些有毒中藥時，一定要選擇上等藥材，久煎久煮，才能提高療效。曾師治療RA的思想，重點突出，特色鮮明，為治療RA提供了新的思路，值得繼續(xù)發(fā)掘，可以借鑒。

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（收稿日期：2013-12-09）作者簡介：魏?。?976～），女，主治醫(yī)師，Email：1316655648@qq.com