宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海，金 星

頸動脈狹窄是腦卒中的獨立危險因素［1]，采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄來預(yù)防缺血性腦卒中已被逐漸接受［2]。血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，使頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)被廣泛應(yīng)用于頸動脈狹窄患者的治療中［3]。我科2009年3月到2013年12月采用CAS治療頸動脈狹窄患者42例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，其中男24例，女18例，年齡53～80歲，平均62.4歲。病變部位:左側(cè)17例，右側(cè)19例，雙側(cè)6例。所有患者均有不同程度的腦缺血表現(xiàn):其中短暫性腦缺血發(fā)作15例，表現(xiàn)為黑矇6例，記憶力減退3例，短暫性偏癱4例，發(fā)作性暈厥5例，語言功能障礙2例。查體:頸部可聞及血管雜音。病變范圍在頸動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始部。

1.2 手術(shù)方法 行選擇性頸動脈及全腦血管造影，分析頸動脈病變狹窄程度、范圍、斑塊的性質(zhì)。導(dǎo)絲導(dǎo)管配合，首先將導(dǎo)絲送入頸外動脈，更換260 cm加硬超滑導(dǎo)絲，然后更換長管鞘，并將管鞘置于頸總動脈內(nèi)，位于病變下端3～4 cm處。應(yīng)用肝素并監(jiān)測活化凝血時間，維持其在250～300 s。保護傘小心通過頸動脈狹窄段，于頸內(nèi)動脈巖段打開，保護傘直徑一般與頸內(nèi)動脈直徑相當(dāng)即可。若病變段狹窄嚴(yán)重，可考慮行預(yù)擴張。經(jīng)鞘管做路徑圖，將支架輸送至病變段并釋放。支架長度要超出病變段5 mm以上，直徑應(yīng)為病變近遠端正常管徑約10%，跨分叉部位病變支架直徑的選擇以頸總動脈為主。殘余狹窄率≤30%即可認(rèn)為手術(shù)成功，否則行支架內(nèi)后擴張。后擴張球囊選擇應(yīng)與頸內(nèi)動脈直徑相一致，并且后擴張應(yīng)盡量一次完成，反復(fù)多次的擴張球囊容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落。最后回收保護傘，在體外打開，用肝素鹽水沖洗，觀察有無脫落組織碎片。另外需要強調(diào)的是在手術(shù)過程中保護傘固定要確定，避免來回移動，造成頸動脈痙攣。

1.3 術(shù)后處理 監(jiān)測一般生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，并監(jiān)測活化凝血時間，術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗凝治療，口服玻立維75 mg/d，時間3個月;腸溶阿司匹林100 mg/d，長期。術(shù)后第1、3、6個月進行影像學(xué)復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

42例患者手術(shù)全部成功，腦保護傘順利回收，其中7例發(fā)現(xiàn)細小脂質(zhì)顆粒，2例發(fā)現(xiàn)小碎片。術(shù)后隨訪2～24個月，平均11個月。隨訪期間，1例死于惡性腫瘤，1例死于心肌梗死，3例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，但無臨床癥狀，未作處理。其余患者支架無移位，支架內(nèi)血流通暢，無腦缺血癥狀。見圖1。

圖1 某患者頸動脈支架成形術(shù)前后腦血管造影

3 討論

20世紀(jì)70年代，Mathias［4]首先報道了單純球囊擴張術(shù)治療頸動脈狹窄，但未得到廣泛開展。90年代Marks等［5]首次報道了頸動脈支架置入術(shù)，隨后CAS得到了迅速發(fā)展。CAS是治療頸動脈狹窄的一個簡單、安全、有效的手段，它的出現(xiàn)和發(fā)展使頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)地位受到來自多方的質(zhì)疑［6]。CAS 相對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的優(yōu)勢［7-8]:非動脈粥樣硬化的狹窄;傳統(tǒng)手術(shù)難以抵達部位的狹窄;復(fù)發(fā)性頸動脈狹窄;年邁體弱，不能承受手術(shù)或拒絕手術(shù)者。但是CAS也有其局限性［9-10]:對于病變嚴(yán)重鈣化或血栓形成者，頸動脈迂曲狹窄嚴(yán)重者，手術(shù)中進入導(dǎo)絲和球囊困難者，或進入過程中腦電有異常改變者，都應(yīng)慎重。

腦保護裝置的出現(xiàn)及應(yīng)用，降低了CAS的并發(fā)癥，使其安全性有了大大提高［11]。主要有兩種:血流逆轉(zhuǎn)裝置，其原理是分別用球囊阻斷頸總動脈和頸外動脈，因為Willis環(huán)的存在，決定了同側(cè)頸內(nèi)動脈中血流是遠離腦組織的，動脈粥樣斑塊碎片從頸動脈壁剝離不會隨血流至腦內(nèi)。尤其對頸內(nèi)動脈近分叉處狹窄和嚴(yán)重扭曲的頸內(nèi)動脈特別有效。當(dāng)結(jié)束手術(shù)撤出時，要點是一定要抽吸一定量血液，使脫落的動脈粥樣硬化斑片或碎屑隨血液抽出。過濾傘能在不改變血流的同時對栓塞起到防護作用，但是它有穿越損傷，且需要適當(dāng)?shù)陌卜盼恢谩Ｔ谶^濾傘回收時應(yīng)注意觀察其形態(tài)，后退時注意觀察支架的位置，盡量減少摩察，防止支架移位。

如何降低并發(fā)癥是CAS的關(guān)鍵所在。筆者體會:在操作前，對于形態(tài)學(xué)和臨床上存在的危險，應(yīng)作詳細評估。正確的操作計劃和技術(shù)路線、適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇以及選擇合適的材料可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期的抗血小板治療可以有效抑制血小板聚集。術(shù)中肝素化，保持活化凝血時間為250～300 s。盡可能少地在病變部位操作，造影可以在頸總、頸外動脈進行。腦保護裝置固定要確定，避免來回移動造成頸動脈痙攣［12]。支架能夠通過狹窄段的情況下，不預(yù)擴，直接釋放，殘余狹窄率≤30%即可認(rèn)為手術(shù)成功。若后擴張應(yīng)盡量一次完成，否則容易造成支架擠壓及切割斑塊而使其脫落［13]。

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