王晨，周敏，司在霞，周婷婷

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院）

機(jī)械瓣膜置換術(shù)（mechanical heart－valve replacement，MHVR）是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法［1］。我國(guó)開展人工心臟瓣膜置換手術(shù)已近40余年，每年接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者將近10萬(wàn)人［2］。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)患者需服用強(qiáng)心、利尿及抗凝藥物進(jìn)行治療 尤其是心臟MHVR患者須終身服用抗凝藥物，術(shù)后心功能維護(hù)及終身抗凝治療給患者帶來(lái)一系列相關(guān)并發(fā)癥，影響其術(shù)后生存質(zhì)量，因此，生活質(zhì)量（quality of life，QOL）這一概念 越來(lái)越得到廣大學(xué)者的研究和重視［3］，能否提高患者的生活質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)和治療效果［4］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［5－7］報(bào)道，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量水平普遍較低。本地區(qū)心臟MHVR患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況及影響因素，未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，為深入了解此類患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素，以便改善生活質(zhì)量，對(duì)接受心臟MHVR治療的164例患者進(jìn)行手術(shù)后QOL調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2011年1－12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科行MHVR后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為心臟瓣膜性疾病且全麻體外循環(huán)下 MHVR，包括二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）、二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（double valve replacement，DVR）和三尖瓣置換術(shù)（tricuspid valve replacement，TVR ）；患者出院6個(gè)月以上；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后死亡患者；嚴(yán)重心、肝腎功能不全者；精神疾病患者；嚴(yán)重聽力、語(yǔ)言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、職業(yè)、手術(shù)名稱、目前心功能、是否伴有開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征等。（2）健康相關(guān)QOL。采用中文版SF－36簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，此問(wèn)卷已經(jīng)在四川省和杭州市進(jìn)行一般人群常模的測(cè)試，具有較好的信度和效度［6－7］。該問(wèn)卷包括8個(gè)領(lǐng)域36個(gè)項(xiàng)目：生 理機(jī) 能（physical functioning，PF）、生理職能 （rolephysical，RP）、軀體疼痛 （bodily pain，BP）、總體健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社會(huì)功能 （social functioning，SF）、情感職能 （roleemotional，RE）、精神健康 （mental health，MH）。將每個(gè)領(lǐng)域原始得分進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，得分范圍為0～100，采取總評(píng)分的方式評(píng)估生活質(zhì)量，總分0～800分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好。0～160為生活質(zhì)量很差，～320為較差，～480為一般，～640為較好，～ 800為很好［8－9］。

1.2.2 資料收集 研究對(duì)象在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿參與本研究。本研究采用電話回訪問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查前首先從出院患者隨訪登記表中選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，查閱患者相關(guān)病例資料，獲得患者一般信息資料、疾病相關(guān)信息的情況。采取保密的原則對(duì)待所有從研究對(duì)象獲得的信息。電話回訪問(wèn)卷調(diào)查180例患者，獲得有效資料164例，有效回收率為91%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，行描述性分析和Logistic回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 本組患者的年齡為（47.02±10.52）歲。文化程度：小學(xué)及以下45例（27.4%），初中65例（39.6%），高中及以上54例（33%）。性別：男83例（50.6%），女81例（49.6%）?；橐鰻顩r：未婚3例（1.8%），已婚156例（95.8%），離婚或喪偶5例（2.4%）。家庭人均月收入＜1000元41例（25%），1000～2000元46例（28%），2000～3000元36例（22%），＞3000元41例（25%）。醫(yī)療付費(fèi)方式：公費(fèi)4例（2.4%），醫(yī)保53例（32.3%），新農(nóng)合97例（59.1%），自費(fèi)10例（6.1%）。居住情況：獨(dú)居6例（3.7%），和家人同住158例（96.3%）。手術(shù)名稱：MVR 70例（42.7%），AVR 46例（28.0%），DVR 47（28.7%），TVR 1例（0.6%）。服用華法林種類：國(guó)產(chǎn)95例（57.9%），進(jìn)口69例（42.1%）。術(shù)前心功能 （NY－HA）：Ⅰ 級(jí)136 例 （83.0%），Ⅱ 級(jí) 25 例（15.2%），Ⅲ級(jí)3例（1.8%）。

2.2 本組MHVR患者QOL的狀況 本組QOL水平整體較好，總分為（621.0±138.5）分，其中，PF（92.0±9.6）分、RP（62.8±30.6）分、BP（74.8±20.8）分、GH（69.8±19.9）分、VT（67.7±19.7）分、SF（88.2±19.8）分、RE（94.9±58.5）分、MH（70.8±12.4）分。

2.3 MHVR患者QOL的影響因素分析 以MHVR患者整體QOL高低為應(yīng)變量，引入性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、目前心功能、是否伴有開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征，進(jìn)行多元逐步回歸分析，變量進(jìn)入水平α＝0.05，變量剔除水平β＝0.10。最終，目前心功能、婚姻狀況2個(gè)變量進(jìn)入回歸方程 （均P＜0.05）（表1）。

表1 MHVR患者QOL影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHVR患者的QOL現(xiàn)狀 對(duì)心臟瓣膜病手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)上采用治愈率、生存率和并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和治療干預(yù)措施的改善，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注患者術(shù)后QOL的變化情況。研究顯示，本組MHVR患者QOL總得分低于國(guó)內(nèi)普通人群［12］，說(shuō)明患者生活質(zhì)量降低。我國(guó)心臟瓣膜疾病的主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，占77%。本組患者以來(lái)自農(nóng)村居多，家庭經(jīng)濟(jì)情況相對(duì)稍差，而且沒(méi)有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)；另有部分患者對(duì)心臟這種大手術(shù)帶有恐懼感，術(shù)后抗凝治療是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，患者往往需要終身抗凝，給其家庭造成經(jīng)濟(jì)困難，這些因素綜合起來(lái)，使患者的生活質(zhì)量較低。本研究的結(jié)果可以為臨床工作提供一些啟發(fā)和指導(dǎo)作用。首先，針對(duì)引起的原因如對(duì)本疾病的了解不夠、對(duì)心臟手術(shù)有恐懼心理、抗凝治療依從性等，我們應(yīng)該加強(qiáng)宣傳的力度，普及瓣膜性心臟病的基本知識(shí)，促進(jìn)普通民眾對(duì)本疾病的了解，說(shuō)服患者早日進(jìn)行科學(xué)、合理的治療，對(duì)有手術(shù)指征的患者，克服其對(duì)心臟手術(shù)的恐懼心理，爭(zhēng)取早日手術(shù)，提高生活質(zhì)量，重獲生活信心；其次，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行治療和相應(yīng)的健康指導(dǎo)，如患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)各方面情況均未愈復(fù)，飲食、睡眠差、手術(shù)切口疼痛等造成心情煩躁，這時(shí)候需要安慰患者，這是換瓣術(shù)后都會(huì)發(fā)生的情況，不必?fù)?dān)心，隨著時(shí)間的推移，不舒適會(huì)慢慢消除。再次，我們對(duì)術(shù)后患者的隨訪，要密切關(guān)注患者病情的康復(fù)情況，囑咐患者按時(shí)檢查PT和INR，有任何不適應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

3.2 MHVR患者QOL的影響因素

3.2.1 目前心功能對(duì)患者QOL的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅰ－Ⅱ患者QOL得分高于Ⅲ－Ⅳ。隨著心功能降低，患者的QOL也不斷下降，這與其他學(xué)者［13－14］的研究結(jié)果一致，心功能分級(jí)高者 QOL 得分低于心功能分級(jí)低者。因此，對(duì)心功能不全者，應(yīng)給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，保持環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮、室內(nèi)暖和，預(yù)防呼吸道感染。飲食宜清淡易消化，含適量纖維素飲食；限制納鹽，每餐不宜過(guò)飽；適當(dāng)限制水分；戒煙酒等剌激物。日常活動(dòng)根據(jù)心功能情況適度安排活動(dòng)，盡量做輕工作，如看書、打字、掃地等，以不出現(xiàn)心悸、氣短為原則。保證夜間睡眠充足，養(yǎng)成午睡習(xí)慣。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁、緊張及過(guò)度興奮，以免加重病情。病情出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)。提高運(yùn)動(dòng)耐量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，改善心功能與QOL，降低病死率。

3.2.2 婚姻狀況對(duì)患者QOL的影響 本研究中，未婚患者較已婚患者QOL得分高，離異和喪偶者患者QOL得分最低。這與Friedman等［15］提出已婚較未婚患者QOL的得分高的結(jié)論有所不同，其原因可能是：由于164例調(diào)查對(duì)象中未婚患者僅有3例，不具有代表性，研究結(jié)果存在一定的差異。本研究顯示，離異或喪偶的患者QOL較低，離婚或喪偶對(duì)人們的身心健康產(chǎn)生很大傷害，這種傷害對(duì)男性和女性都是相當(dāng)?shù)摹ｋx婚或喪偶人群患心臟病、糖尿病、腫瘤等慢性疾病的機(jī)會(huì)比婚姻穩(wěn)定人群大20%。處于這種家庭環(huán)境中的患者，一方面承受生活事件的壓力，另外缺乏家庭系統(tǒng)的照顧和支持，因此，降低了該群體的生活質(zhì)量。

3.2.3 QOL其他相關(guān)因素 目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前相關(guān)因素，如合并糖尿病，肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前充血性心力衰竭等［16－18］；心臟相關(guān)因素，如左心室舒張期末內(nèi)徑＜45mm，瓣膜病變類型（關(guān)閉不全／狹窄）等［13，16－17，19］；手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)方式（瓣膜修補(bǔ)／瓣膜置換）［19，20］；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如胸骨感染等［16－17］；均可能是患者術(shù)后 QOL改善不佳的危險(xiǎn)因素。本研究中這些因素未被納入影響QOL因素之中，可能因研究的樣本量較小、且缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，故仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果予以證實(shí)。

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