施其龍等

【摘要】 目的：探討三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法：對61例膽系結(jié)石采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡進行三鏡聯(lián)合序貫階段性診斷、治療。結(jié)果：56例治療成功，5例因結(jié)石巨大，腹腔粘連中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。成功率91.8%。結(jié)論：三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石，最大限度地實現(xiàn)微創(chuàng)化治療，這種方法損傷小、恢復(fù)快、能夠達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果。

【關(guān)鍵詞】 膽系結(jié)石； 三鏡聯(lián)合

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical value of laparoscopy combined with endoscopy in treatment of biliary calculi. Method： Retrospective analysis of clinical date of 61 cases that received laparoscopy combined with endoscopy was performed. Result： 56 cases were cured， 5 cases changed to open surgery for abdominal adhesions or stone giant. The success rate was 91.8%. Conclusion： Laparoscopy combined with endoscopy treatment of biliary calculi achieve maximum minmaliy invasive treatment. In this way minor damage， quick recovery， to achieve the effect of traditional open surgery.

【Key words】 Biliary calculi； Laparoscopy combined with endoscopy and choledochoscope

First-authors address： Suzhou Municipal Hospital， Suzhou 234000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.046

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）自上世紀90年代應(yīng)用至今已漸漸取代了傳統(tǒng)開放式手術(shù)，成為最常見的微創(chuàng)手術(shù)。但合并膽總管結(jié)石的患者，仍是以開放手術(shù)為主?！癟”管引流帶管長達4周，住院時間長，需要再次造影拔管，殘石率高，膽瘺、切口感染等并發(fā)癥多。本科自2009年2月-2013年7月共開展三鏡聯(lián)合序貫治療膽系結(jié)石61例，效果良好，可以達到微創(chuàng)化治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例，男28例，女33例，年齡42.5～81.7歲，單純膽總管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石49例，其中合并急性膽管炎9例，阻塞性黃疸2例。所有患者均行常規(guī)檢查，如血常規(guī)，肝腎功能淀粉酶測定，彩超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，以確定膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，有無膽管或胰頭占位。彩超及核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查可基本確定結(jié)石的直徑。由于彩超受腸道氣體的影響，彩超MRCP在術(shù)前確定性檢查中的意義不同。彩超僅對有無膽總管擴張，有無結(jié)石做初步判斷。而MRCP對病情評估起決定性作用，前者的準確率僅70%，而后者的準確率達91%[1]。經(jīng)初步檢查予以術(shù)前評估，評估確定能否行微創(chuàng)治療，以及三鏡聯(lián)合治療的順序和組合。所入選病例中，肝外膽管需擴張，內(nèi)徑達直徑1 cm以上，且無嚴重的粘連及水腫，因分離粘連時有橫過膽管的門靜脈屬支，變異的膽囊血管容易損傷出血而影響操作，而嚴重水腫的病例縫合時易撕裂縫合處的膽管壁導(dǎo)致膽瘺，故膽總管炎性充血水腫應(yīng)慎重。筆者在選擇患者以彩超對膽總管上端的直徑測量為準，膽總管下端結(jié)石以MRCP測量為準。膽總管結(jié)石φ<1.2 cm可試行二鏡或單鏡治療，膽總管結(jié)石φ>1.2 cm，應(yīng)準備行三鏡治療。十二指腸鏡下經(jīng)乳頭取出結(jié)石或置入鼻膽管引流，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石。

1.2 治療方法及順序

1.2.1 二鏡治療膽系結(jié)石 膽總管結(jié)石φ<1.2 cm的患者，包括膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎患者，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均行十二指腸鏡檢查。經(jīng)十二指腸大乳頭置入導(dǎo)管，注入造影劑，C型臂X光透視下顯示結(jié)石位置、大小在可取出的范圍，可直接以取石網(wǎng)籃、氣囊取石，部分結(jié)石雖然直徑小于1.2 cm仍不易取出，可以行弓狀刀十二指腸乳頭Oddis括約肌切開取石，取石結(jié)束后經(jīng)十二指腸乳頭置入鼻膽管引流，3～4 d后，經(jīng)鼻膽管造影，證實膽總管結(jié)石已經(jīng)取凈，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2 三鏡聯(lián)合膽系結(jié)石取石 對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石φ>1.2 cm，以及二鏡治療失敗，或結(jié)石嵌頓的患者，在十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)后或直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同時在腹腔鏡下行膽總管切開纖維膽道鏡探查取石術(shù)，即三鏡聯(lián)合膽系結(jié)石取石術(shù)。手術(shù)方法：十二指腸鏡檢查、取石、鼻膽管引流同前，在鼻膽管引流術(shù)后，膽管炎癥狀改善3～5 d，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用四孔法手術(shù)，分離膽囊管后于膽囊管近膽總管處置帶鎖扣可吸收夾，暫不剪斷膽囊管，留作牽引用。分辨膽總管，腹腔鏡穿刺針穿刺證實膽總管，電凝鉤縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，自劍突下Trocar，置入纖維膽道鏡，探查并取石，取石方法以壓力沖洗法套石網(wǎng)套和激光碎石等方法，取石完畢后檢查左右肝管及膽總管下端無結(jié)石殘留，術(shù)前放置鼻膽管引流的患者可直接縫合膽總管前壁切口，未放置鼻膽管引流的患者可放置“T”管引流，然后處理膽囊管膽囊動脈及切除膽囊并取出，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查 術(shù)前1天經(jīng)十二指腸鏡下胰膽管造影（ERCP）置鼻膽管引流（ENBD），確認引流通暢，于次日或第3日行腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查。筆者以四孔法放入腹腔鏡器械，常規(guī)分離膽囊三角，游離膽囊管暫不剪斷，留作牽引用，并進一步辨認三管一壺腹。于膽總管前無血管區(qū)穿刺抽出膽汁證實為膽總管?？v形切開膽總管1.0～1.5 cm，可見留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管，從主操作孔置入纖維膽道鏡進行膽總管探查，用取石籃取出結(jié)石或用導(dǎo)尿管加壓沖洗沖出結(jié)石。取完結(jié)石再用膽道鏡探查左右肝管、肝總管及膽總管。證實結(jié)石已取凈后，4-0無損傷縫合針線連續(xù)縫合膽總管前壁全層。證實縫合可靠無滲漏，home-luck夾閉膽囊管盡端，普通鈦夾夾閉遠端切斷膽囊管。夾閉膽囊血管，切除膽囊并取出。肝腎隱窩置引流管1根。兩周后拔除鼻膽管引流管。

2 結(jié)果

十二指腸鏡單鏡介入下膽總管取石，二鏡治療膽系結(jié)石共計治療44例患者，聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石29例，成功22例，4例結(jié)石較大轉(zhuǎn)聯(lián)合膽道鏡治療，3例腹腔粘連嚴重中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石15例，成功13例，2例結(jié)石嵌頓，二期經(jīng)“T”管膽道鏡鈥激光碎石取石成功。兩組共微創(chuàng)手術(shù)成功率91.8%。單純十二指腸鏡取石或置鼻膽管引流17例，成功15例，2例合并膽管下端占位鼻膽管引流后開腹手術(shù)。急性胰腺炎2例，十二指腸乳頭切開術(shù)后出血2例，均保守治療痊愈。

3 討論

傳統(tǒng)的膽總管探查、切開取石、T管引流創(chuàng)傷大住院時間長，膽管殘石率高膽道狹窄等并發(fā)癥高的缺點，且不符合微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢。1987年，法國醫(yī)生Mouret首次開展腹腔鏡膽囊切除以來，在世界范圍內(nèi)迅速得到推廣，大部分膽囊結(jié)石患者受益于這種微創(chuàng)治療。相對腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽總管結(jié)石的治療仍然以傳統(tǒng)開放性手術(shù)為主。21世紀的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，因此，不斷有人嘗試用微創(chuàng)方法治療膽系結(jié)石。1991年，phitip等與Memon等先后報道了成功開展腹腔鏡膽總管切開探查取石的經(jīng)驗，膽道的探查分為經(jīng)膽囊管探查和經(jīng)膽總管探查[2-3]。國內(nèi)胡三元[4]于1992年開展此項技術(shù)，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)又一重要飛躍。2002年，秦鳴放等[5]提出三鏡聯(lián)合技術(shù)階梯性治療膽胰系疾病，使得內(nèi)鏡技術(shù)和腔鏡技術(shù)、介入技術(shù)結(jié)合達到了優(yōu)勢互補，使相當(dāng)一部分膽胰系疾病由微創(chuàng)手術(shù)代替了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，從而使膽胰系疾病的治療向微創(chuàng)化的發(fā)展更前進了一步。

本院自2009年2月利用現(xiàn)有的設(shè)備，相互組合充分利用資源，對膽系結(jié)石進行三鏡聯(lián)合序貫、階段性治療，根據(jù)膽系結(jié)石的不同部位，大小而采取不同的組合，以微創(chuàng)的方式達到去除膽囊病灶，取凈結(jié)石引流通暢的目的。

第一階段治療，即十二指腸鏡治療。序貫階梯治療的第一階段，經(jīng)十二指腸鏡行胰膽管造影，經(jīng)乳頭切開取石，術(shù)后3～4 d再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于術(shù)前通過CT、彩超、核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查明確膽總管無明顯擴張，膽總管內(nèi)結(jié)石φ<1.2 cm，特別是位于膽總管末端的小結(jié)石，高?；颊?，膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石患者，適用此方法。部分急性梗阻性化膿性膽管炎患者及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者也可以首先使用此方法，二期進一步治療。而也有作者把膽總管結(jié)石的直徑放寬到2.0 cm[6]。筆者的經(jīng)驗超過1.2 cm的膽總管結(jié)石取出較為困難，應(yīng)放棄自十二指腸乳頭取石，而采用腹腔鏡下從膽總管切開纖維膽道鏡取石。對取石過程中行Oddi括約肌切開（EST）的利弊仍有爭議。

第二階段治療，即腹腔鏡和膽道鏡階段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)同期行腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)（LC+LCBDE），適用于術(shù)前診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。取石方法仍以壓力沖洗，網(wǎng)籃取石為主，為了便于操作筆者設(shè)計一種方法，自劍突下Ttrocar至膽總管切口置入一根胸腔閉式引流管，再將膽道鏡從胸腔閉式引流管中插入膽總管探查取石。取石結(jié)束后仍需最后用膽道鏡探查左右肝管及膽總管下端，以防結(jié)石殘留。膽總管切口的處理，如果術(shù)前已經(jīng)自十二指腸鏡置入鼻膽管引流，且引流通暢，膽總管切口可以直接以可吸收線縫合，待1～2周后拔出鼻膽管引流管。如果術(shù)前無鼻膽管引流，則以常規(guī)放置T管引流為妥。肝下間隙置腹腔引流管。本組有13例成功，2例因結(jié)石巨大和腹腔粘連中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。由于腹腔鏡探查對腹腔干擾較輕，炎癥反應(yīng)輕微腹腔內(nèi)網(wǎng)膜和T管粘連較輕不易形成竇道按常規(guī)拔除T管，或過早拔除T管膽汁可能流入腹腔形成膽汁性腹膜炎。因此拔除T管的時間要超過6周。

也有將單鏡、二鏡、三鏡等組合選擇治療順序的。這部分作者將十二指腸鏡單鏡手術(shù)指征，單純肝外膽管結(jié)石，包括初次發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)石、繼發(fā)性結(jié)石或復(fù)發(fā)及殘留結(jié)石。單鏡腹腔鏡治療急慢性結(jié)石性膽囊炎已成為常規(guī)不再贅述。單純膽道鏡應(yīng)用指征系經(jīng)T管竇道殘余結(jié)石取出。

其次二鏡聯(lián)合治療指征，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡適用于膽囊結(jié)石合并小的膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石直徑小于1.0 cm。此種組合可首先使用十二指腸鏡取出膽總管結(jié)石，2～3 d后立即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。也有腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，再用十二指腸鏡取出結(jié)石。膽道狹窄是此種聯(lián)合方法的禁忌證。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡適用于內(nèi)鏡取石失敗、ENBD失敗或者術(shù)中可疑膽總管結(jié)石殘留的患者。膽總管結(jié)石直徑大于1.0 cm的患者也適用于此種組合。

第三，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡組合適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成ENBD治療的患者，治療順序首先在十二指腸鏡下行ENBD引流膽汁、支撐膽總管降低膽道內(nèi)壓，患者一般情況改善后即行腹腔鏡膽囊切除，同期行腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石，取石完成后可立即縫合膽總管。這是三鏡聯(lián)合應(yīng)用的最佳指征，這樣保留了膽道系統(tǒng)的完整性和生理功能，縮短了住院時間，避免了二次拔除T管。

盡管三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石有了長足的發(fā)展，但其并發(fā)癥也不可避免。常見的并發(fā)癥如：（1）急性胰腺炎，常發(fā)生于十二指腸鏡術(shù)后，發(fā)生幾率3%，部分為一過性[7]。大部分急性胰腺炎保守治療可以治愈。（2）出血，常發(fā)生于EST術(shù)后或者是結(jié)石嵌頓強行取石，出血的幾率5%[8]，出血量常較小保守治療能痊愈。（3）膽瘺，發(fā)生率在1%～3%，多發(fā)生與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合其他二鏡的治療術(shù)后[9]。每天膽汁漏和腹腔滲液在100 mL以內(nèi)只要引流通暢保守治療均可治愈。（4）EST后Oddi括約肌功能永久性喪失。隨著人們對Oddi括約肌的研究不斷深入，Oddi括約肌的切開指征趨于變窄。（5）膽道損傷，膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除常見的并發(fā)癥發(fā)生率高于開放性手術(shù)[10]。以膽囊切除發(fā)生率最高，經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)生也會發(fā)生這樣的并發(fā)癥，和前幾種并發(fā)癥相比較膽道損傷是最嚴重的并發(fā)癥，對患者和醫(yī)生都是災(zāi)難性的打擊。降低膽道損傷的發(fā)生率，改善患者的長期預(yù)后是腹部外科領(lǐng)域持續(xù)性挑戰(zhàn)性難題[11]。恢復(fù)膽道生理性完整是膽道外科的終極追求[12]。膽道損傷尤其是橫斷性損傷應(yīng)爭取一期吻合或者是一期膽腸吻合，而且一旦發(fā)生應(yīng)請經(jīng)驗豐富的膽道?？漆t(yī)生進行一期修復(fù)[13-16]。

美國的一項調(diào)查研究表明，約45%的普外科醫(yī)師對膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽道鏡探查性治療（LCBDE），LCBDE可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，和傳統(tǒng)的方法相比較在膽道鏡的應(yīng)用下經(jīng)寬敞的膽總管切口，手術(shù)更直接對較大的或較硬的結(jié)石，取石更直觀迅速相對較容易[17]。復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻，有報道三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石成功率高達95.6%，除此之外，手術(shù)痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前治療膽系結(jié)石尤其是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想方法。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：王宇）