韓靜艷等

【摘要】 目的：探討阿立哌唑聯(lián)合心理治療對兒童青少年抽動障礙的臨床療效。方法：將60例兒童青少年抽動障礙患者隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知治療）和對照組（單用阿立哌唑治療），療程8周。治療前及治療2、4、8周時采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評定療效。結(jié)果：治療8周后兩組患者耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表總分較治療前均明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較，研究組下降更為明顯（P<0.05）。結(jié)論：阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知治療對兒童青少年抽動障礙療效優(yōu)于單用阿立哌唑組。

【關(guān)鍵詞】 兒童少年； 抽動障礙； 阿立哌唑； 認(rèn)知治療； 耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effects of aripiprazole associated with Cognitive therapy in the treatment of tic disorder for children and adolescents. Method： 60 patients with tic disorder were randomly divided into study group （aripiprazole associated with cognitive treatment） and control group （single aripiprazole） for 8 weeks. The clinical effect was assessed using Yale Global Tie Severityb Scale （YGTSS） on week 2，4 and 8. Result： Compared with the control group， the study group showed more YGTSS score decrease （P<0.05）， although both group had YGTSS score decrease after treatment（P<0.05）. Conclusion： Cognitive therapy plus aripiprazole treatment may be better than aripiprazole in treatment of tic disorder for children and adolescents.

【Key words】 Children and adolescents； Tic disorder； Aripiprazole； Cognitive therapy； Yale Global Tie Severityb Scale

First-authors address： The NO.4 People Hospital of Liaoyang， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.039

抽動障礙（tic disorders， TD）是起病于兒童和青少年期的最常見的運動性障礙，它是一類異常的譜系障礙。主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個部位或多部位肌肉運動抽動和發(fā)聲抽動。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-2]。目前抽動障礙首選的藥物可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。另有研究顯示阿立哌唑也可作為選擇且效果良好[3-7]。目前臨床工作中，尤其是基層工作單位，主要還是以藥物為主，在心理治療方面還顯得薄弱且重視度不夠。在臨床工作中，認(rèn)知治療和心理干預(yù)對兒童青少年抽動障礙的改善是非常有利的。本研究使用認(rèn)知治療聯(lián)合阿立哌唑治療兒童青少年抽動障礙與單獨應(yīng)用阿立哌唑治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自遼寧省遼陽市第四人民醫(yī)院2009年1月-2013年1月門診患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)精神與行為分類第10版（ICD-10）抽動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名主治醫(yī)師以上的兒童精神科醫(yī)師確診；（2）年齡≤16歲；（3）耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）總分≥25分；（4）排除腦器質(zhì)性疾病、代謝性疾病、癲癇發(fā)作、精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、雙相障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（使用阿立哌唑），包括男16例，女14例，年齡9～15歲，平均（11.50±1.83）歲，病程1～20個月，平均（9.23±5.22）個月。研究組（阿立哌唑聯(lián)合認(rèn)知治療），男15例，女15例，年齡9～15歲，平均（11.80±2.10）歲，病程2～15個月，平均（8.60±3.22）個月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有參與者或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 聯(lián)合組認(rèn)知治療每周為2次，內(nèi)容包括：（1）建立良好的治療關(guān)系，良好的治療關(guān)系是成功治療的關(guān)鍵。（2）識別負(fù)性自動式思想，通常是醫(yī)生應(yīng)和患者討論，一起練習(xí)識別負(fù)性自動想法。（3）檢驗負(fù)性自動式思想，采取協(xié)同檢驗的方法，即醫(yī)患協(xié)作把患者的負(fù)性自動想法當(dāng)作一種假說加以檢驗。由于患者的負(fù)性想法或想象沒有得到證據(jù)支持或面對相反的證據(jù)，患者的負(fù)性想法將會發(fā)生改變。（4）識別功能失調(diào)性假設(shè)，功能失調(diào)性假設(shè)是患者童年經(jīng)驗形成的，已成為患者支配行為的規(guī)則，通常無明確的表達(dá)，不為意識所覺察。因此，它們基本上是潛意識的，相對不受日常經(jīng)驗的影響，有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。是派生負(fù)性自動想法的基礎(chǔ)，如果不予識別與矯正，情緒障礙就不能認(rèn)為已從根本上解決。（5）盤詰功能失調(diào)性假設(shè)，積極進(jìn)行心理支持。潛在的功能失調(diào)性假設(shè)是抑郁或焦慮患者的一種易患傾向，一旦為某種嚴(yán)峻生活事件激活，即可派生出大量負(fù)性自動想法，伴隨出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀。認(rèn)知治療時除了對付負(fù)性自動想法以改善情緒外，還應(yīng)改變潛在的功能失調(diào)性假設(shè)，只有這樣才能減少復(fù)發(fā)的危險，同時進(jìn)行心理支持。（6）對患者家庭進(jìn)行健康教育及心理干預(yù)。兩組使用阿立哌唑起始劑量均為2.5 mg，根據(jù)患者具體情況加量，兩組最高劑量均為10.0 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）對治療效果進(jìn)行評價，并觀察治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療過程中研究組無病例脫落現(xiàn)象，阿立哌唑平均使用劑量（6.19±0.69）mg，對照組阿立哌唑平均使用劑量（7.37±1.22）mg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療2、4、8周末再評定耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表總分較前均明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 安全性評價 阿立哌唑所致藥物副作用輕微，主要表現(xiàn)為失眠、激越、頭痛、胃腸道反應(yīng)等，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

20世紀(jì)60年代末70年代初，美國的精神病學(xué)家A.T.貝克教授針對抑郁癥提出了一種新的治療技術(shù)——認(rèn)知療法[8]。認(rèn)知理論認(rèn)為人的情感、行為及其反應(yīng)均與認(rèn)知有關(guān)，認(rèn)知是心理行為決定的因素，心理障礙產(chǎn)生的因素是由各種內(nèi)部與外部的不良刺激所導(dǎo)致的，同時情緒和行為的改變也可以改變認(rèn)知[9]。認(rèn)知療法在當(dāng)今被廣泛應(yīng)用和研究，其治療范圍已擴(kuò)大至自殺干預(yù)領(lǐng)域及部分慢性精神障礙[10]。認(rèn)知療法的基本觀點是，認(rèn)知過程及其導(dǎo)致的錯誤觀念是行為和情感的中介，適應(yīng)不良行為和情感與適應(yīng)不良認(rèn)知有關(guān)。認(rèn)知療法常采用認(rèn)知重建、心理應(yīng)付、問題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和治療，其中認(rèn)知重建最為關(guān)鍵。由于個人文化、知識水平及周圍環(huán)境背景的差異，人們對問題往往有不同的理解和認(rèn)知。所謂認(rèn)知一般是指認(rèn)識活動或認(rèn)識過程，包括信念和信念體系、思維和想象等。具體來說，認(rèn)知是指一個人對一件事或某對象的認(rèn)知和看法，對自己的看法，對人的想法，對環(huán)境的認(rèn)識和對事的見解等等。比如同樣是醫(yī)院，兒童青少年會認(rèn)為其是可怕的場所，而成人會認(rèn)為性命相托與健康所系之地，情緒變化會不盡相同。梅欽伯姆認(rèn)為，人的行為和情緒由自我指令性語言控制，而自我指令性語言在兒童時代就已經(jīng)內(nèi)化，雖在成人期意識不到，但仍在控制人類的行為和情緒。如果自我指令性語言在形成過程中有誤，則會產(chǎn)生情緒障礙和適應(yīng)不良行為。因此，治療包括學(xué)習(xí)新的自我指令、使用想象技術(shù)來解決問題等。如果A代表誘發(fā)事件，B代表認(rèn)知，C代表情緒及行為后果，通過A-B-C的過程之時，就可能產(chǎn)生精神障礙，所以通過認(rèn)知治療，改變兒童青少年的認(rèn)知及認(rèn)知形成的部分觀念，糾正兒童青少年的錯誤觀念及消極情緒。而且兒童青少年抽動障礙的患者有一部分共同患有一種或幾種心理障礙[11]。包括注意缺陷多動障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等[1，12-13]。認(rèn)知療法對于不同的共患病患者具有效用，已經(jīng)被一些研究證明有效[14]。對于社會適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)認(rèn)知治療即可奏效。首先通過對患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認(rèn)識本病，不要過分關(guān)注患兒的抽動癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)。

認(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)，常見的心理障礙的中心問題是某些歪曲的思維。認(rèn)知治療在于向患者提供有效的方法以克服盲目、錯誤的認(rèn)知。從廣義的角度看，認(rèn)知療法包括所有能改變錯誤認(rèn)知的方法，如說明、教育、批評、談心等作為治療手段，相應(yīng)的也有其特殊的方法、技術(shù)和程序。施治者要向求治者說明一個人的看法與態(tài)度是如何影響其心情及行為的。然后，幫助求治者去思考他所持有的對已、對人以及對四周環(huán)境的看法，從中發(fā)覺跟患者主訴的問題有密切關(guān)系的一些看法或態(tài)度，并協(xié)助患者去思考這些看法或態(tài)度與一般現(xiàn)實的差距，指出其錯誤認(rèn)知的非功能性與病態(tài)性。最后，督促患者去練習(xí)更換這些看法或態(tài)度，重建功能性的、健康的看法與態(tài)度，以便借此新的看法或態(tài)度來產(chǎn)生健康的心理與適應(yīng)性的行為。

認(rèn)知療法不同于傳統(tǒng)的行為療法，因為它不僅重視適應(yīng)不良性行為的矯正，而且更重視改變患者的認(rèn)知方式，達(dá)到認(rèn)知-情感-行為三者的和諧。同時，認(rèn)知療法也不同于傳統(tǒng)的內(nèi)省療法或精神分析治療，因為它重視目前患者的認(rèn)知對其心身的影響，即重視意識中的事件而不是無意識。內(nèi)省療法則重視既往經(jīng)歷，特別是童年成長經(jīng)歷對目前問題的影響，重視無意識而忽略意識中的事件。認(rèn)知療法的基本觀點是，認(rèn)知過程及其導(dǎo)致的錯誤觀念是行為和情感的中介，適應(yīng)不良行為和情感與適應(yīng)不良性認(rèn)知是有關(guān)聯(lián)的。所以精神醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的任務(wù)就是與患者共同找出這些適應(yīng)不良性認(rèn)知，并提供學(xué)習(xí)或訓(xùn)練方法矯正這些適應(yīng)不良性認(rèn)知，使患者的認(rèn)知更接近現(xiàn)實和實際。隨著不良認(rèn)知的矯正，患者的心理障礙亦逐步好轉(zhuǎn)。

抽動障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前在一些基層單位臨床上仍然以氟哌啶醇為主，但其耐受性差，服用后產(chǎn)生的錐體外系副作用影響其應(yīng)用。而阿立哌唑由于其具有獨特的多巴胺部分激動劑的藥理學(xué)機(jī)制及良好的安全性，被國內(nèi)外研究者嘗試用于兒童抽動障礙的治療。

但是抽動障礙的治療不應(yīng)局限于藥物治療，本研究兩組治療前耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療8周后兩組間耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明認(rèn)知治療聯(lián)合阿立哌唑治療兒童少年抽動障礙比單一應(yīng)用阿立哌唑治療的效果更為明顯。本研究在用藥劑量上與國內(nèi)研究相近[3-5]，但與國外的研究相比相對劑量較高[15]，可能與研究樣本群年齡構(gòu)成等原因造成的差異有關(guān)。

心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié)，兒童常因抽動癥狀而感到自卑，且越自卑越緊張，癥狀越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)[16]。而且經(jīng)過近半年的隨訪，筆者發(fā)現(xiàn)，單一應(yīng)用阿立哌唑治療的患兒僅有60%～70%能堅持長期治療，而聯(lián)合認(rèn)知治療的患兒能堅持長期治療，其中85%以上的患兒社會功能改善，家屬認(rèn)可度高，能與醫(yī)生形成穩(wěn)固的醫(yī)療家庭聯(lián)盟，患兒學(xué)習(xí)成績明顯提高，依從性好。本次研究未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此與文獻(xiàn)報道相一致[3-6]。

本研究存在一些不足之處，本研究的樣本量較小，可能存在偏倚，從而降低結(jié)論的代表性。另外，在治療劑量上，本文的劑量相對較大，而國外的研究使用劑量均較小，這種劑量上的差異今后還需進(jìn)一步研究。所以，日后應(yīng)該增加多基層醫(yī)院及中心的大樣本研究，才能使得此類研究更具代表性及完整性。

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（收稿日期：2014-02-22） （本文編輯：郎威）