潘承波

【摘要】 目的：探討改良單骨道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)33例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者行改良單骨道技術(shù)雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移治療。術(shù)后觀察切口愈合情況，髕骨穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)X片檢查測(cè)量對(duì)比術(shù)前、術(shù)后髕骨適配角、髕骨傾斜角、外側(cè)髕股角，采用Lysholm和Kujala評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：33例均獲隨訪，時(shí)間8～15個(gè)月，平均（12±3.1）月。切口按期愈合，無感染，髕骨穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，33例病例均無髕骨再脫位，兩組患者的術(shù)前、術(shù)后髕骨適配角為（21.8±5.9）°、（-2.5±4.0）°，髕骨傾斜角（24.9±5.8）°、（14.8±4.2）°，外側(cè)髕股角（-6.1±2.3）°、（5.4±1.6）°。Lysholm評(píng)分術(shù)前、術(shù)后分別為（35.10±9.31）分和（89.11±5.21）分，Kujala評(píng)分術(shù)前、術(shù)后分別為（36.26±13.36）分和（90.45±4.55）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良單骨道雙束重建技術(shù)重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶具有操作簡(jiǎn)單，牢固可靠、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，可取的良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 改良單骨道； 雙束重建； 內(nèi)側(cè)髕股韌帶； 髕骨脫位

【Abstract】 Objective： To investigate the potential clinical value of improved single bone tunnel double-bundle reconstruction method in the treatment of recurrent patellar dislocation. Method： Perform improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament with combining treatments of lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer on thirty-three recurrent patellar dislocation patients. After operation， check the incision healing condition， patellar stability， knee X and compare patellar adapter angle， patellar tilt angle and lateral patellofemoral angle to evaluate the knee function by using Lysholm and Kujala score. Result： All follow-ups of thirty-three cases lasted for 8 to 15 months. Incision healing on schedule， no infection， patellar stable and reversion of motor ability. All thirty-three cases showed no sign of patellar dislocation. Two groups of patellar adapter angle（21.8±5.9）°，（-2.5± 4.0）°， patellar tilt angle （24.9±5.8）°，（14.8±4.2）° and lateral patellofemoral angle （-6.1±2.3）°，（5.4±1.6）° before and after operation were as shown. Lysholm score before and after operation were respectively （35.10±9.31）and （89.11±5.21）. Kujala score before and after operation were respectivel（36.26±13.36）and（90.45±4.55）. Data difference showed statistical significance. Conclusion： Using improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament is easy to perform， very stable， economical and has few compliments. Combining with lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer can achieve better effect.

【Key words】 Modified single bone tunnel； Double bundle reconstruction； The medial patellofemoral ligament； Dislocation of patella

First-authors address： The NO.7 Peoples Hospital of Zibo， Zibo 255040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.016

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是穩(wěn)定髕骨、防止髕骨向外脫位的主要靜力結(jié)構(gòu)，重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位成功的關(guān)鍵，髕骨側(cè)固定方法多樣[1]，包括隧道擠壓固定法、隧道懸吊固定法、單隧道、雙隧道固定術(shù)[2-3]，直接縫合法、帶線錨釘固定法等，并發(fā)癥發(fā)生率各有不同。為了選擇既能牢固固定，又能減少并發(fā)癥、降低患者住院費(fèi)用的重建韌帶的固定方法，2008年12月-2013年2月，筆者對(duì)33例復(fù)發(fā)性髕骨外側(cè)脫位病例采用改良單骨道雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)移位治療，取得了良好療效，現(xiàn)分析回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男19例，女14例，年齡18～36歲。主要臨床癥狀為髕骨反復(fù)脫位引起的關(guān)節(jié)疼痛、伸膝無力，蹲起困難，運(yùn)動(dòng)障礙。髕骨傾斜試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)均呈陽性，屈膝90°位均出現(xiàn)草蜢眼癥陽性。術(shù)前攝髕骨屈曲30°軸位X線片，示患者髕骨向外傾斜，3例髕骨騎跨于股骨外髁上；Q角為（20.8±5.4）°，膝屈曲30°X片檢查測(cè)量髕骨適配角（21.8±5.9）°、髕骨傾斜角（24.9±5.8）°、外側(cè)髕股角（-6.1±2.3）°。本組膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分為（35.10±9.31）分，Lysholm評(píng)分為（36.26±13.36）分。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，平臥位。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路探查髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況以及外側(cè)支持帶緊張程度，于關(guān)節(jié)鏡下用射頻進(jìn)行外側(cè)支持帶徹底松解，以向內(nèi)推移髕骨時(shí)松緊適度為宜。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約0.5 cm處作縱行切口（此切口同時(shí)用于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移）。長(zhǎng)約6 cm，分離顯露腘繩肌腱，取出半腱肌，修剪肌腱后用2號(hào)可吸收縫線將兩端進(jìn)行鎖邊縫合，尾線留作牽引線，置于工作臺(tái)上進(jìn)行預(yù)張備用。自髕骨內(nèi)側(cè)相當(dāng)于內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點(diǎn)處切開皮膚，切口長(zhǎng)約3～4 cm，顯露內(nèi)側(cè)髕股韌帶的髕骨止點(diǎn)及髕骨表面，用前交叉韌帶定位器定位建立髕骨骨道，進(jìn)定點(diǎn)髕骨止點(diǎn)位于髕骨內(nèi)緣的中點(diǎn)，于髕骨厚度中點(diǎn)，平行于髕骨皮質(zhì)，骨道深度2 cm，再用定位器定位髕骨表面2 cm處，鉆開骨皮質(zhì)，使兩股道想通，制成“L”骨道，股骨止點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點(diǎn)，骨道方向斜上前上，避免進(jìn)入髁間窩，損傷交叉韌帶，可用交叉韌帶定位器定位，骨道直徑與移植物直徑相同，從髕骨到股骨做淺筋膜下潛行剝離，制作軟組織隧道。置入牽引線，將移植肌腱從髕骨內(nèi)口引入，髕骨表面出口引出，長(zhǎng)度合適后，在髕骨表面將肌腱反折，從股四頭肌內(nèi)側(cè)頭在髕骨止點(diǎn)下緣穿入，用可吸收線將移植肌腱和股四頭肌內(nèi)側(cè)頭腱膜及髕骨支持帶縫合固定，建立內(nèi)側(cè)髕股韌帶上束的止點(diǎn)。并將中點(diǎn)處肌腱與周圍腱膜縫合固定，避免肌腱在骨道內(nèi)滑動(dòng)，將肌腱兩端經(jīng)軟組織隧道引入股骨骨道，髕骨復(fù)位，收緊移植肌腱，關(guān)節(jié)鏡觀察髕股關(guān)節(jié)關(guān)系，屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整兩束肌腱的張力，在屈膝90°位，股骨側(cè)用界面螺釘擠壓固，根據(jù)術(shù)前Q角，大于20°做脛骨結(jié)節(jié)骨塊長(zhǎng)度約4～5 cm，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移1 cm，如存在有高位髕骨，可將骨塊遠(yuǎn)端縮短1 cm，將脛骨結(jié)節(jié)下移1 cm。并以2枚皮質(zhì)骨螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h靜脈滴注廣譜抗生素，膝關(guān)節(jié)負(fù)壓引流24～28 h，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)，每天股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝泵練習(xí)，髕骨內(nèi)推訓(xùn)練、漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度控制在屈伸0°～45°，8周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲至90°，12周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲至0°～120°，12周后開始全方位活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練?；顒?dòng)度和肌力完全恢復(fù)后正常運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥，物理檢查包括髕股撞擊痛、恐懼征、術(shù)后行髕骨外推試驗(yàn)檢查髕骨穩(wěn)定性，屈曲30°膝關(guān)節(jié)X片檢查測(cè)量對(duì)比術(shù)前、術(shù)后髕骨適配角、髕骨傾斜角、外側(cè)髕股角，采用Lysholm和Kujala評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及及Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均（12±3.1）個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后33例病例關(guān)節(jié)疼痛、無力、蹲起困難等術(shù)前臨床癥狀完全消失。隨訪期間患者髕骨穩(wěn)定，脫位無復(fù)發(fā)，髕骨外推試驗(yàn)、髕骨傾斜試驗(yàn)、恐懼試驗(yàn)均陰性。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)正常?；颊咝g(shù)前、術(shù)后主要觀察指標(biāo)比較見表1。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的因素眾多，且為多種因素同時(shí)存在的結(jié)果，如內(nèi)側(cè)支持帶松弛或缺如，外側(cè)支持帶的緊張攣縮，股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良；股骨髁發(fā)育異常，髕骨形狀異常及高位髕骨等；膝關(guān)節(jié)力線異常，Q角增大等。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方法較多，單一手術(shù)方式效果不佳，復(fù)發(fā)率極高。目前根據(jù)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因，如Q角增大，內(nèi)側(cè)支持帶撕裂薄弱、或缺失，外側(cè)支持帶攣縮等，治療多采用聯(lián)合手術(shù)方式，如膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高（改良Maquet術(shù)）聯(lián)合手術(shù)，取得良好的治療效果。

Conlan[4]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）提供53%的限制髕骨向外脫位力量。Desio等[5]的研究結(jié)果是MPFL提供了60%的限制力量。Noruma[6]發(fā)現(xiàn)在急性髕脫位MPFL的損傷幾率非常高，而且所有陳舊性髕脫位的病例，都存在MPFL瘢痕形成、松弛或完全消失等幾種改變，手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)正常的MPFL結(jié)構(gòu)，以上說明內(nèi)側(cè)髕股韌帶是膝關(guān)節(jié)髕骨穩(wěn)定的主要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷或缺陷可造成髕骨反復(fù)脫位。由此可見重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶在治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位中的重要性。MPFL重建沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7-8]，目前有單束重建與雙束重建兩種方式，根據(jù)Strzelczyk等[9]的研究，正常MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的脊上，成扇形止于髕骨內(nèi)緣的上1/2，髕骨止點(diǎn)的寬度為20～30 mm，平均25.25 mm，單束重建不能進(jìn)行“解剖位”重建，不能很好的模擬MPFL張力，維持髕骨穩(wěn)定。雙束重建能夠模擬MPFL的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的張力，維持髕骨的穩(wěn)定，因此有學(xué)者采用髕骨雙隧道內(nèi)固定技術(shù)[10-11]，金屬錨釘固定技術(shù)、髕骨緣鉆孔縫線縫合捆綁固定技術(shù)來重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。隧道技術(shù)具有腱骨愈合牢固的優(yōu)點(diǎn)，但是雙束重建時(shí)在髕骨內(nèi)緣MPFL止點(diǎn)區(qū)域內(nèi)制作兩個(gè)隧道較為困難，且建立雙隧道髕骨骨量丟失過多，髕骨骨折的幾率明顯增加，筆者采用改良半隧道技術(shù)重建MPFL，避免了以上不足。根據(jù)Steensen[12]對(duì)MPFL等長(zhǎng)性的研究，MPFL髕骨止點(diǎn)的下緣到股骨止點(diǎn)的上緣，中點(diǎn)到上緣，上緣到上緣，在膝關(guān)節(jié)0～120度屈曲的范圍內(nèi)，其等長(zhǎng)性較其他的點(diǎn)等長(zhǎng)性都好。筆者具體定位股骨止點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點(diǎn)建立骨道，髕骨下止點(diǎn)位于髕骨內(nèi)緣的中點(diǎn)建立骨道，上止點(diǎn)位于髕骨上緣，將移植肌腱從股四頭肌內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)的下緣腱膜內(nèi)穿入，用可吸收線將移植肌腱和股四頭肌內(nèi)側(cè)頭腱膜及髕骨支持帶縫合固定縫合（也可用骨鉆在髕骨邊緣鉆孔，縫線穿過縫合，這樣更牢固）。具體操作要點(diǎn)：（1）用前交叉韌帶定位器定位，進(jìn)定點(diǎn)于髕骨厚度中點(diǎn)，平行于髕骨皮質(zhì)，從內(nèi)外皮質(zhì)之間建立骨道，深度2 cm，這樣可以減少骨皮質(zhì)的破壞，減少骨量丟失，避免髕骨骨折的發(fā)生，同時(shí)防止關(guān)節(jié)軟骨損傷，避免后期膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）髕骨骨道深2 cm以上[13]，避免骨橋骨折。Fithian[14]曾經(jīng)報(bào)告過1例MPFL重建術(shù)后1年，扭傷導(dǎo)致髕骨再次脫位。X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)的骨橋骨折報(bào)道。（3）精準(zhǔn)的股骨止點(diǎn)定位是MPFL重建手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)Panagiotopoulos和Strzelczyk等研究，正常MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的脊上，術(shù)中可通過手指觸及股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)來確定，如軟組織較厚，觸摸不清，可做延長(zhǎng)切口，充分顯露。（4）精確測(cè)量移植肌腱的直徑，使骨道直徑與移植肌腱直徑相等，避免建立過大的骨道，這樣肌腱可以緊密填充與骨道內(nèi)，移植肌腱在髕骨側(cè)兩個(gè)止點(diǎn)處用肌腱線與周圍腱膜縫合固定，可以避免移植肌腱松動(dòng)，和在骨道內(nèi)滑動(dòng)，減少肌腱損傷，促進(jìn)腱、骨愈合。（5）在軟組織2、3層之間建立軟組織隧道，避免肌腱進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)與股骨髁摩擦及關(guān)節(jié)撞擊，可在移植肌腱固定完畢后關(guān)節(jié)鏡觀察髕骨軌跡及內(nèi)側(cè)是否有軟組織撞擊。

重建MPFL固定方式多種，股骨側(cè)多用界面螺釘擠壓固定，但髕骨側(cè)固定方式多樣，髕骨端固定最常用隧道內(nèi)固定技術(shù)和縫合固定技術(shù)。（1）髕骨隧道可以是由內(nèi)向外的貫通隧道，也可以是鉆至半個(gè)髕骨的盲道，還可以是彎曲的隧道。隧道內(nèi)重建移植物內(nèi)固定牢靠，重建后MPFL力學(xué)強(qiáng)度好，腱骨界面大，愈合快，腱、骨愈合后牢固，移植物的固定主要采用螺釘擠壓，可使用金屬釘和可吸收釘。擠壓過緊容易引起移植肌腱損傷、髕骨隧道骨折，擠壓過松可引起移植物松動(dòng)[15]。在界面螺釘?shù)氖褂弥校瑪Q入螺釘過程中螺紋會(huì)切割肌腱，造成肌腱質(zhì)量下降從而影響螺釘把持力，另外螺釘在固定肌腱時(shí)會(huì)占用一部分腱骨接觸面，造成本就很小的接觸面更加減少，從而影響腱骨愈合。（2）應(yīng)用Endobutton微型鋼板固定，特別是雙骨道雙束重建時(shí)，需建兩個(gè)貫通的骨道，制作困難，且骨量丟失多，容易導(dǎo)致髕骨骨折，還有微型鋼板在髕骨外側(cè)，皮下容易觸及，位置不良時(shí)會(huì)刺激軟組織及髕股關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛等刺激癥狀，而且Endobutton微型鋼板價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用高。（3）近來很多作者報(bào)道，應(yīng)用帶線錨釘縫合固定肌腱的方法，雙束重建MPFL，取得良好治療效果，有縫線斷裂、錨釘松動(dòng)可能，且后期腱腱愈合差、不牢固等，均可影響髕骨穩(wěn)定性，再脫位可能。筆者采用改良半隧道雙束重建法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）改良單骨道雙束重建技術(shù)，只需建立1個(gè)2 cm左右骨道，應(yīng)用定位器引導(dǎo)建立骨道，避免了骨皮質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，更加有效的保留骨量，減少髕骨骨折的發(fā)生，同時(shí)達(dá)到了雙束重建的目的。（2）髕骨側(cè)固定方法的改進(jìn)，固定牢固，并發(fā)癥少，避免了擠壓螺釘、Endobutton系統(tǒng)及帶線錨釘?shù)裙潭ǚ绞降牟蛔恪p少以上并發(fā)癥的發(fā)生。（3）由于髕骨側(cè)不使用固定材料，相比較使患者住院費(fèi)用降低5～8千元，具有良好的社會(huì)效應(yīng)。

綜上所述，筆者采用改良的單骨道雙束重建技術(shù)在復(fù)發(fā)性髕骨脫位中雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，能夠很好的模擬MPFL的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的張力，維持髕骨的穩(wěn)定，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單，牢固可靠、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，可取的良好的治療效果。

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（收稿日期：2014-01-22） （本文編輯：王宇）