劉建仁，戴先才，朱文銳，黃良文，胡 鵬，陳 為

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院顱腦科，廣東 廣州 510405）

清熱化痰通腑法防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染的臨床觀察

劉建仁，戴先才，朱文銳，黃良文，胡 鵬，陳 為

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院顱腦科，廣東 廣州 510405）

目的探討清熱化痰通腑法防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染的臨床療效。方法將高血壓腦出血（出血量＞30 mL）急診行開顱血腫清除手術(shù)或鉆孔置管血腫引流術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者162例，隨機(jī)分為觀察組82例和對照組80例，觀察組予以鼻飼清熱化痰通腑中藥（千金葦莖湯合大承氣湯加減）治療，對照組予以鼻飼安慰劑處理。根據(jù)病情輕重，分別采用氣管切開術(shù)，重型肺炎者使用支纖鏡下肺泡灌洗，并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素防治感染。治療4周后觀察兩組患者氣管切開例數(shù)、重型肺炎肺泡灌洗例數(shù)、咳痰消失時(shí)間和發(fā)熱緩解時(shí)間及治療總有效率。結(jié)果治療后觀察組氣管切開例數(shù)和肺泡灌洗例數(shù)均顯著低于對照組(P＜0．05)，咳痰消失時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0．05)，臨床治療總有效率顯著高于對照組（P＜0．01）。結(jié)論采用清熱化痰通腑法能有效防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染，減輕臨床癥狀，改善患者臨床預(yù)后。

高血壓腦出血；繼發(fā)性肺部感染；清熱化痰通腑法；千金葦莖湯；大承氣湯

高血壓腦出血具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，由于病情的嚴(yán)重性，極易合并其他部位感染，其發(fā)生率高達(dá)37.3%，其中繼發(fā)性肺部感染是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常影響患者病情及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1-2]。近年隨著抗生素的更新?lián)Q代，控制肺部感染有了長足進(jìn)步，但是細(xì)菌的耐藥性和多重感染性，仍然是困擾臨床醫(yī)生的難題，不僅浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源，也嚴(yán)重影響了患者的治療效果。為了尋求一種能有效防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染的方法，我們采用清熱化痰通腑法防治高血壓腦出血術(shù)后患者繼發(fā)性肺部感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 高血壓腦出血 診斷參照《高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，中醫(yī)證候分類參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷為痰熱腑實(shí)證：術(shù)后1～2 d，患者神志昏迷，發(fā)熱，痰多、色黃，咳喘或呼吸急促，口氣穢濁，躁動(dòng)不寧，腹脹，便秘，小便失禁，舌質(zhì)紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.1.2 肺部感染 參考2001年國家衛(wèi)生部發(fā)布的腦出血并發(fā)感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將符合以下任意3項(xiàng)者視為腦出血并發(fā)肺部感染：（1）患者有咳嗽、咳痰并痰液濃稠等癥狀；（2）雙肺聽診，確認(rèn)有干濕性啰音，且呼吸音出現(xiàn)降低現(xiàn)象；（3）測量體溫在38℃以上，并且血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109／L；（4）X線胸片檢查，顯示為炎性變或?qū)嵶儯唬?）痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有致病菌。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前幕上腦內(nèi)血腫量超過30 mL，發(fā)病后血壓≤210/120 mmHg，年齡為35～75歲，不合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或全身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓腦出血患者，術(shù)前神志深昏迷，幕上出血量超過100 mL或腦干出血者或小腦出血者，雙側(cè)瞳孔散大固定，無自主呼吸或呼吸微弱，血壓不升或血壓超過230/130 mmHg難以控制。合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或全身免疫系統(tǒng)疾病。肺部感染排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)氣管分泌物、痰涂片染色或培養(yǎng)陽性，或胸部X線片表明已患有肺炎者。

1.3 臨床資料

選取2007年1月至2013年6月在本院顱腦科住院的高血壓腦出血手術(shù)患者162例，按照血腫量及手術(shù)方式分三大類：（1）高血壓腦出血血腫量＞60 mL，中線移位＞1 cm，同側(cè)瞳孔有散大者（對側(cè)無明顯變化或變小），采用開顱去骨瓣減壓加腦血腫清除術(shù)；這類患者66例。（2）腦出血后血腫破入腦室系統(tǒng)者，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫仍然較大（＞30 mL）并且腦中線移位明顯者，同側(cè)瞳孔有散大者，采用開顱去骨瓣減壓腦血腫清除加單側(cè)腦室鉆孔置管引流術(shù)；這類患者54例。（3）血腫量在30～60 mL之間者，腦中線移位＜1 cm，同側(cè)瞳孔無明顯散大變化者，采用YL-l型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針清除顱內(nèi)血腫；這類患者42例。采用分層隨機(jī)分配原則，即對上述3大類患者分3類分配，在每一類患者中，再按照血腫的不同解剖位置（基底節(jié)、丘腦、皮層下）隨機(jī)分配到觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、血腫量、手術(shù)方式、病情程度等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1-2。

n第二類術(shù)式患者(54） 第三類術(shù)式患者(42）基底節(jié) 丘腦 皮層下 基底節(jié) 丘腦 基底節(jié) 丘腦 皮層下組別 ? 第一類術(shù)式患者(66）觀察組對照組82 80 21 5 8 19 5 8 17 10 17 10 12 5 4 12 5 4

表2 兩組3類不同術(shù)式患者性別及年齡分布情況 （例）

1．4 治療方法

患者在急診室做好術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻下施行手術(shù)治療。

1．4．1 腦血腫清除手術(shù)方式 （1）開顱去骨瓣減壓加腦血腫清除術(shù)；（2）開顱去骨瓣減壓腦血腫清除加側(cè)腦室鉆孔置管引流術(shù)；（3）用YL-l型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針清除術(shù)。

1．4．2 術(shù)后常規(guī)處理方法 依據(jù)患者術(shù)后心肺功能、昏迷程度、嘔吐頻率、呼吸狀況、血氧飽和度等情況，估計(jì)患者的預(yù)后。對肺部感染情況較輕者，采用積極藥物治療控制肺部炎癥。對喉間痰多、呼吸不暢合并肺部感染者，盡早行氣管切開術(shù)；出現(xiàn)肺部感染的患者均行痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素治療。對肺部嚴(yán)重感染的患者，X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變或有大感染病灶者，采用支纖鏡下肺泡灌洗治療。

此外，常規(guī)使用脫水劑、胃黏膜保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及能量支持治療。

1．4.3 中藥治療 觀察組：用中藥湯劑（千金葦莖湯合大承氣湯加味）100 mL，鼻飼，1日2次，治療5～7 d。 處方組成：蘆根 20 g，薏苡仁 15 g，冬瓜仁15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，魚腥草15 g，金銀花 15 g，竹茹 10 g，川芎 15 g，大黃 10 g(后下)、厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，芒硝 10 g（沖服）、甘草6 g。對照組：用安慰湯劑(由食用色素與調(diào)味劑配成，外觀同中藥方藥)100 mL，鼻飼，1日2次，治療 5～7 d。

1．4.4 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后均予以密閉式吸痰管吸痰護(hù)理、給氧，并結(jié)合患者呼吸狀態(tài)、血氧監(jiān)測及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)及時(shí)給予呼吸機(jī)通氣。如患者情況好轉(zhuǎn)，意識有所恢復(fù)且有咳嗽反射，體溫恢復(fù)正常4～6 d后，予以拔除氣管套管。常規(guī)留置尿管護(hù)理，留置胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食護(hù)理，及時(shí)翻身拍背預(yù)防褥瘡處理。

1．5 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)

（1）氣道分泌物明顯減少且體溫＜38 ℃；（2）白細(xì)胞總數(shù)及分類正常；（3）呼吸音清晰；（4）支氣管分泌物極少；（5）胸部X線片提示病灶吸收和雙肺紋理清晰。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

（1）痊愈：患者臨床癥狀如發(fā)熱和咳痰癥狀消失，呼吸音清晰，胸部X線攝片示病灶完全吸收或僅留條索狀陰影；（2）有效：患者臨床癥狀改善或減輕，呼吸音基本清晰或稍粗，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)正常，胸部X線片病灶大部分吸收好轉(zhuǎn)；（3）無效：患者臨床癥狀體征無明顯變化，發(fā)熱咳痰明顯，呼吸音較粗或明顯啰音，胸部X線片示病灶無明顯吸收或病灶擴(kuò)大。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)錄入Epidata數(shù)據(jù)庫，并應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管切開和肺泡灌洗情況

觀察組氣管切開、肺泡灌洗、死亡例數(shù)均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肺部感染情況比較 （例）

2．2 感染控制時(shí)間

觀察組咳痰消失時(shí)間及發(fā)熱緩解時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表4。

表4 兩組感染控制時(shí)間比較 （d，±s）

表4 兩組感染控制時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對照組比較★P<0.05。

組 別觀察組對照組n 82 80咳痰消失時(shí)間9.4±1.6★16.3±2.3發(fā)熱緩解時(shí)間7.8±2.2★15.3±3.1

2.3 臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為91．5%，對照組為67．5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。 見表 5。

3 討論

高血壓腦出血患者，由于術(shù)前血腫直接的機(jī)械性破壞以及占位效應(yīng)引起的原發(fā)腦損害，加上術(shù)后繼發(fā)性腦水腫、腦血管痙攣、局部微環(huán)境的化學(xué)性損害等，造成了中樞神經(jīng)功能的嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致患者意識昏迷，出現(xiàn)較多并發(fā)癥。其中以繼發(fā)性肺部感染最常見，是引起患者病情惡化甚至死亡的重要原因[7]。繼發(fā)性肺部感染最早出現(xiàn)在術(shù)后1～2 d，病情呈逐漸加重趨勢，纏綿難愈，可誘發(fā)其他并發(fā)癥如高熱、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、意識障礙加深、成人呼吸窘迫綜合征等。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

導(dǎo)致繼發(fā)性肺部感染常見原因有：（1）大量腦出血后意識昏迷，顱內(nèi)高壓引起的中樞性惡心嘔吐，導(dǎo)致誤吸大量胃內(nèi)容物，引起吸入性化學(xué)性肺炎。（2）由于高血壓腦出血患者多為中老年人，常常合并有肺氣腫、老年性慢性支氣管炎等疾病，肺組織萎縮，肺泡彈力下降，呼吸肌無力，導(dǎo)致昏迷后肺內(nèi)及支氣管內(nèi)痰液排出困難，加之老年人機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌容易滋生繁殖引起肺部感染。（3）醫(yī)源性因素也起到重要作用，如患者術(shù)中氣管插管，容易損傷氣道黏膜，破壞呼吸道的天然屏障引起感染；使用呼吸機(jī)，容易通過呼吸機(jī)傳播細(xì)菌引起感染。此外，術(shù)后常規(guī)使用脫水藥物，導(dǎo)致體液丟失嚴(yán)重，氣道干澀，痰液黏滯，不易排出加重感染等[8]。

針對高血壓腦出血術(shù)后容易繼發(fā)肺部感染的特點(diǎn)，早作預(yù)防顯得十分重要，由于早期患者意識昏迷，痰液自主排出困難，氣道梗阻可能性大，為了改善通氣，通暢氣道，根據(jù)患者昏迷程度、嘔吐頻率、自主呼吸狀況、血氧飽和度等，評估患者預(yù)后，近期難以清醒者，選擇早期氣管切開[7，9]。一般在術(shù)后密切觀察患者呼吸情況、痰液分泌以及血氧飽和度變化，一旦評估認(rèn)為存在高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)和通氣障礙，則盡早進(jìn)行氣管切開，利于早期清除氣道內(nèi)較多嘔吐吸入物和氣道分泌物。

同時(shí)，術(shù)后護(hù)理也是十分重要的，鑒于氣管切開后，上呼吸道的天然屏障不復(fù)存在，因此保持切開后呼吸道的相對無菌是減少肺部感染的重要環(huán)節(jié)，我們?nèi)坎捎靡淮涡悦荛]式吸痰裝置 （人工鼻），防止污染和交叉感染，大大減少了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，引起肺部感染一個(gè)重要原因是積存在毛細(xì)支氣管內(nèi)的痰液由于氣道痙攣?zhàn)枞?，或痰液本身黏滯，難以有效稀釋和排出，增加了肺部感染機(jī)會和治療難度。我們常規(guī)采用超聲霧化吸入沐舒坦和愛全樂，收到了較好效果，沐舒坦能使黏稠的痰液變得稀釋，愛全樂能有效緩解氣道痙攣，兩者聯(lián)合使用，能有效地解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物，改善肺部氣體交換，達(dá)到控制喘息，保持呼吸道通暢的目的[11]。對于感染嚴(yán)重的患者，如通過X線攝片同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染病灶較大，藥物保守治療難以控制者，則采用支纖維鏡下灌洗，清除堵塞微小氣道的痰液和膿液，促進(jìn)感染的控制。

高血壓腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為肝腎陰虧，標(biāo)實(shí)多為肝陽上亢，夾風(fēng)火痰瘀，相互為患，一旦發(fā)病，氣血逆亂，升降失調(diào)，風(fēng)火相煽，痰瘀壅塞，肺氣不宣，腑氣不通，郁而發(fā)熱，實(shí)邪肆虐更甚，驟然間出現(xiàn)大壅大塞之象。臨床上我們觀察到中風(fēng)后繼發(fā)肺部感染者，往往表現(xiàn)為熱毒壅肺，痰瘀互結(jié)，呼吸急迫，高熱不退，咳喘黃痰，實(shí)則為肺癰之象?；颊咄喜⒏瓪獠煌?、燥屎內(nèi)結(jié)等癥候。治療時(shí)，我們除了清熱化痰、逐瘀排膿之外，還須兼以“通腑瀉熱”為最宜，腑氣得通之后，痰瘀俱下，風(fēng)火上升之勢得降，肺氣得宣，諸癥方除[12]。因此，選用千金葦莖湯合大承氣湯加味，清熱化痰，活血化瘀，通腑瀉熱，上下同治，防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染。

千金葦莖湯為《金匱要略》中治療肺癰名方，對肺膿腫、大葉性肺炎、支氣管炎和百日咳等肺熱痰瘀互結(jié)者，有良好療效[13]。方中葦莖，甘寒輕浮，善清肺熱，為肺癰必用之品，為君藥。冬瓜仁清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿。薏苡仁甘淡微寒、上清肺熱而排膿、下利腸胃而滲濕，二者均為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，為佐藥。加用金銀花、黃芩、魚腥草增強(qiáng)清熱解毒之功，加用桔梗、竹茹等增強(qiáng)化痰排膿之效。大承氣湯為《傷寒論》寒下名方，大黃苦寒泄熱，清瀉胃腸積滯，為君藥；芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤燥通便，為臣藥；枳實(shí)破氣散結(jié)，消積除痞，厚樸寬腸下氣，消脹除滿，兩者均為佐藥。大黃、芒硝相須為用，剛?cè)嵯酀?jì)，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，燥、實(shí)并治。枳實(shí)、厚樸相配，有助黃、硝推蕩積滯、攻下熱結(jié)之用。上述兩方合用，清熱化痰、通腑瀉熱，上清肺熱，下泄腑實(shí)，相互為用。

在本組病例中，大多數(shù)神昏高熱、痰多壅盛患者，在鼻飼該中藥治療后，大便得通，高熱得降，痰液減少，神志意識逐漸轉(zhuǎn)清，顱內(nèi)壓下降，血壓逐漸平穩(wěn)，肺部感染也逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，清熱化痰通腑中藥防治高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性肺部感染，能夠減輕臨床癥狀，縮短肺部感染病程，改善患者臨床預(yù)后。

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（本文編輯 馬 薇）

Clinical Observation on the Treatment of Clearing Heat and Resolving Phlegm and Tongfu with Secondary Pulmonary Infection after Operation of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LIU Jianren,DAI Xiancai,ZHU Wenrui,HUANG Liangwen,HU Peng,CHEN Wei
（Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405）

ObjectiveTo observe the clinical effect of the treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu on secondary pulmonary infection after operation of hypertensive cerebralhemorrhage.Method Selecting hospitalized patients after operation of hypertensive cerebral hemorrhage from January 2007 to June 2013,cerebral hemorrhage were at least 30 mL,emergency craniotomy hematoma removal operation or drilling drainage of hematoma,postoperative patients with pulmonary infection.According to infection severity,respectively tracheotomy,severe pneumonia using branch a fiberoptic bronchoscope lavage,combined with theresults of sputum culture with antibiotics to prevent infection.There were 162 cases after operation of cerebral hemorrhage patients with pulmonary infection.They were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group was given nasal feeding of traditional Chinese medicine of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu (Qianjin Weijing Decoction and Dachengqi Decoction),control group was given nasal placebo treatment.After 4 weeks treatment, something were observed in patients with tracheotomy cases of severe pneumonia cases,bronchoalveolar lavage,control time of clinical symptom,fever relief average time and the totalefficiency oftreatment.ResultsThe pulmonary infection ofpatients with hypertensive cerebral hemorrhage by the treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu,the number of cases of tracheotomy and bronchoalveolar lavage were significantly lower than in control group (P＜0.01);Clinical symptoms such as cough disappeared time,average heat release time was significantly lower than the patients in the control group(P＜0.05).The clinical total effective rate of treatment was significantly higher than control group(P＜0.01).ConclusionThe treatment of clearing heat and resolving phlegm and Tongfu was significantly effective on secondary pulmonary infection after operation of hypertensive cerebral hemorrhage,and can relieve clinical symptoms,improve the prognosis of patients.

hypertensive cerebral hemorrhage;secondary pulmonary infection;clearing heat and resolving phlegm Tongfu method;Qianjin Weijing Decoction;Dachengqi Decoction

R743.2；R563.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.08.011.039.05

2014-04-30

劉建仁，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合臨床顱腦疾病研究。