王慶華 李明庭 蔡喬良

（云南省景東縣人民醫(yī)院，云南普洱 676200）

經(jīng)皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折

王慶華 李明庭 蔡喬良

（云南省景東縣人民醫(yī)院，云南普洱 676200）

目的探討經(jīng)皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折的臨床療效。方法選取我院于2007年9月-2012年5月收治的老年股骨頸骨折患者21例，對(duì)其實(shí)施閉合復(fù)位經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，觀察其臨床治療效果。結(jié)果對(duì)21例患者進(jìn)行7個(gè)月-3年的隨訪(fǎng)，均獲得滿(mǎn)意復(fù)位，復(fù)位率達(dá)100%；21例患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%，骨折愈合時(shí)間在5-9個(gè)月之間，平均（6.4±1.1）個(gè)月，臨床效果顯著。結(jié)論經(jīng)皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折，操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全可靠，療效確切，值得臨床推廣與應(yīng)用。

老年人股骨頸骨折；空心拉力螺釘；經(jīng)皮微創(chuàng)治療

股骨頸骨折是骨科臨床常見(jiàn)病，多發(fā)于老年人，隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高。股骨頸骨折是四肢骨折治療的難點(diǎn)之一，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，易出現(xiàn)股骨頭壞死及骨不連等并發(fā)癥。目前治療老年人股骨頸骨折的方法有多種，但是我們認(rèn)為空心拉力螺釘治療是目前治療老年人股骨頸骨折的一種較好的方法。我院2007年9月至2012年5月采用空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折21例，取得較好的效果現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共21例，男16例，女5例。年齡最小50歲，最大82歲，平均（61.3±6.2）歲。致傷原因：跌倒傷10例，車(chē)禍傷8例，墜落傷3例。骨折按Garden分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。AO分型：頭下型4例，經(jīng)頸型9例，基底型8例。合并糖尿病7例，合并高血壓9例；傷后就診時(shí)間在（3-7）d之間，平均（5.3±1.2）d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前積極治療和控制并發(fā)癥 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，行傷肢皮牽引術(shù)，牽引僅要求肢體處于中立位或者輕度屈曲外旋位，防止內(nèi)旋及過(guò)度牽引，平均牽引2-7天。病員采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，仰臥于能透C臂的手術(shù)臺(tái)上，GardenⅠ型和Ⅱ型，復(fù)位容易，Ⅲ型和Ⅳ型復(fù)位相對(duì)困難，特別Ⅳ型若手法復(fù)位失敗則不能進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。閉合Leadbetter法（屈髖90度后行軸向牽引，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋并內(nèi)收。然后輕度將肢體置于臺(tái)上，放松牽引。如肢體無(wú)外旋畸形即達(dá)到復(fù)位）[1]，患側(cè)臀部墊高15°，以糾正前傾角，取大粗隆下3cm經(jīng)皮用動(dòng)力鉆鉆入定位導(dǎo)針，用C臂透視確定定位針位于股骨頸及頭的中央，安放平行導(dǎo)向器，導(dǎo)針通過(guò)導(dǎo)向器中央呈菱行排列的針孔之一，從三角形排列的三個(gè)周邊針孔導(dǎo)針至股骨頭的軟骨下骨，撤除導(dǎo)向器和定位導(dǎo)針，測(cè)量三根導(dǎo)針插入的深度，用空心鉆鉆孔，空心絲錐攻絲，用空心起子擰入空心螺釘，再用C臂經(jīng)前后位及軸位上確定復(fù)位及內(nèi)固定的滿(mǎn)意程度。擰入螺釘?shù)?個(gè)小切口縫合3針。見(jiàn)圖1。

圖1

1.2.2 術(shù)后患肢不需要外固定 術(shù)后3天病員就可以在床主動(dòng)伸屈患肢活動(dòng)，1周后在床上做抬腿鍛煉，2周后離床扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按Gerden對(duì)位指數(shù)判斷復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)所有患者的復(fù)位效果進(jìn)行判定，同時(shí)按梁雨田等制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)21例患者的臨床治療效果進(jìn)行觀察，其中優(yōu)：關(guān)節(jié)行走無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)跛行，無(wú)股骨頭壞死；良：長(zhǎng)距離行走輕度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)近正常，輕度跛行，無(wú)股骨頭壞死；差：關(guān)節(jié)疼痛，出現(xiàn)股骨頭壞死。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)位效果

本組21例均達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位，復(fù)位率達(dá)100%，未出現(xiàn)斷釘、退訂或彎曲等并發(fā)癥。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間在7個(gè)月-3年不等，平均（13.5± 4.3）個(gè)月。

2.2 臨床治療效果

本組21例患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%，其中優(yōu)13例，良8例，差0例，臨床療效顯著。21例患者的骨折愈合時(shí)間在5-9個(gè)月之間，平均（6.4± 1.1）個(gè)月，經(jīng)復(fù)查，所有患者均達(dá)到骨性愈合，X線(xiàn)片檢查顯示骨折線(xiàn)完全消失，股骨頭結(jié)構(gòu)良好，未出現(xiàn)骨密度改變、塌陷等現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，且行走、負(fù)重均無(wú)疼痛感。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥[3]

①術(shù)前生活能自理，或能參加輕微體力勞動(dòng)；②血壓低于160/90mmHg,無(wú)嚴(yán)重心律失常；③3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死發(fā)生，6月內(nèi)無(wú)心功能衰竭和腦出血史；④空腹血糖控制在8.0mmol/L以下；⑤BUN小于80mmol/L，肌酐在正常范圍內(nèi)；⑥肝功能不能超過(guò)正常范圍的1倍。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)殘存的股骨頭血供，復(fù)位手法應(yīng)輕柔，盡量避免過(guò)度牽引及反復(fù)的暴力整復(fù)以防加重血供損傷，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，充分校正股骨頭的旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)頸干角，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)放在股骨粗隆下2-6cm處，3根針呈“品”字形或到“品”字形排布，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇適宜。

3.3 空心拉力螺釘具有以下優(yōu)點(diǎn)

①手術(shù)操作耗時(shí)短平均1小時(shí)左右，手術(shù)損傷小，出血少，操作簡(jiǎn)單安全，感染率低，愈合率高；②固定后即可獲得足夠加壓和穩(wěn)定，且3枚加壓螺釘?shù)目剐?、抗剪力，抗壓?qiáng)度明顯高于其它內(nèi)固定，能有效防止股骨旋轉(zhuǎn)和下沉；③骨內(nèi)高壓是導(dǎo)致股骨頭壞死的重要因素，而空心拉力螺釘由于其釘體中空，可起到減壓作用，增強(qiáng)股骨頭的有效血供。

3.4 經(jīng)驗(yàn)介紹

①股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折可危及股骨頭的血供，骨折需要盡早復(fù)位固定這樣可降低股骨頭壞死的發(fā)生率[4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是傷后數(shù)小時(shí)至患者能夠耐受手術(shù)時(shí)盡早手術(shù)。②手術(shù)開(kāi)始前30分鐘常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用第一代頭孢菌素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)再用一次。術(shù)后第二天開(kāi)始肌注低分子肝素鈣，每天1次連用3天，可能降低術(shù)后感染和血栓的發(fā)生率[5]。③C臂是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵工具，手術(shù)的全過(guò)程均離不開(kāi)C臂的支持。手法復(fù)位成功后，需要一位助手持續(xù)性牽引復(fù)位，維持住頸干角至3根空心螺釘導(dǎo)針進(jìn)入完畢后，特別是GardenⅢ、Ⅳ型患者，過(guò)早松開(kāi)牽引有可能發(fā)生骨折軸向移位，頸干角變小，導(dǎo)向針在骨折部折彎更甚導(dǎo)向針折斷的可能。我們?cè)?jīng)遇到過(guò)1例患者：導(dǎo)向針進(jìn)入一根后，由于助手松開(kāi)牽引至導(dǎo)向針在骨折部折彎[6]。④空心螺釘進(jìn)入的深度為股骨頭軟骨下5mm為宜。我們用的空心拉力螺釘為仿AO的直徑為7.3mm的鈦釘，螺紋長(zhǎng)度為16mm及32mm兩種。手術(shù)時(shí)要求確保螺紋通過(guò)骨折的對(duì)側(cè)才能獲得骨折端的持續(xù)性加壓。經(jīng)頸型及基底型用32mm螺紋的螺釘，而頭下型用16mm螺紋的螺釘能最大程度的滿(mǎn)足固定。為避免骨質(zhì)疏松螺釘打滑至內(nèi)固定失效，3顆螺釘緊度應(yīng)適中。⑤確定鉆孔的深度時(shí)，從測(cè)得的數(shù)據(jù)減去10mm以防止穿入關(guān)節(jié)。確定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度時(shí)，從測(cè)得的長(zhǎng)度中減去5mm,以補(bǔ)償螺釘頭留于皮質(zhì)外側(cè)的5mm[7]。⑥螺釘安裝完比后用C臂透視前后位及軸位評(píng)價(jià)骨折復(fù)位內(nèi)固定的滿(mǎn)意程度，同時(shí)在C臂下動(dòng)態(tài)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，觀察骨折固定是否滿(mǎn)意及是否有螺釘松動(dòng)并退釘?shù)那闆r。⑦骨折愈合取出空心拉力螺釘困難等情況，建議手術(shù)前向患者及其家屬說(shuō)清楚并且簽字。

本研究中，通過(guò)對(duì)21例老年股骨頸骨折患者實(shí)施經(jīng)皮空心拉力螺釘治療，結(jié)果顯示所有患者均獲得滿(mǎn)意復(fù)位，復(fù)位率達(dá)100%，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%，且未出現(xiàn)斷釘、退訂或彎曲等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間平均（6.4±1.1）個(gè)月。表明經(jīng)皮空心拉力螺釘治療老年人股骨頸骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全可靠，療效確切。

綜上所述，空心拉力螺釘是治療老年人股骨頸骨折的有效方法，其在骨折端有效的加壓作用以及螺釘在股骨頸內(nèi)呈三角行分布，穩(wěn)定性好，操作簡(jiǎn)便安全，損傷小、手術(shù)耗時(shí)短、出血少，骨折愈合率高，病人術(shù)后疼痛等癥狀緩解迅速，能早期進(jìn)行功能鍛煉及部分負(fù)重，極大地減少了骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］梁雨田，盧世壁，張伯勛.經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，中華骨科雜志，1991.11（4）：252.

［2］原著S.TerryCanale,JamesH.Beaty等。主審盧世壁，主譯王巖。人民軍醫(yī)出版社第11版第3卷.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué),第52章,髖部骨折和脫位:三、股骨頸骨折的治療;1、閉合復(fù)位P-2569.

［3］王杰、孫浩等.高齡股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定治療，中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010年6月第25卷第6期P-53.

［4］C.L.Colton等主編.王滿(mǎn)宜,楊慶銘,曾炳芳,周肇平主譯.榮國(guó)威,戴戎主審.骨折治療的AO原則.華夏出版社出版4.6股骨;3股骨頸骨折(31-B)P-445.

［5］原著S.Terry Canale,JamesH.Beaty等.主審盧世壁,主譯王巖.人民教軍醫(yī)出版社第11版第3卷.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第52章髖部骨折和脫位;三、股骨頸骨折的治療;1、閉合復(fù)位P-2571.

［6］陳星.經(jīng)皮空心拉力螺釘治療新鮮股骨頸骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,32（21）:138-139.

［7］李海峰,亓玉彬,李強(qiáng),等.老年人股骨頸骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,03（28）:721-723.

綜述及其他