沈?qū)幖?邱應(yīng)和 史嵩 張永杰

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院膽道二科，上海 200438)

遲發(fā)性出血是肝膽胰外科術(shù)后最為嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥，多由局部胰瘺、膽瘺等繼發(fā)感染侵蝕局部血管致血管破裂引起。遲發(fā)性出血既往以手術(shù)治療為主，隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用越來(lái)越多，而近年來(lái)血管內(nèi)覆膜支架置入技術(shù)已成為治療肝膽胰外科術(shù)后遲發(fā)性出血的一種新的手段。本研究回顧分析了經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)治療的28例腹部大手術(shù)術(shù)后出血患者的臨床資料，比較上述兩種介入治療方法的止血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院2008年5月—2013年1月經(jīng)DSA治療28例肝膽胰外科術(shù)后遲發(fā)性出血患者，其中男性22例，女性6例;中位年齡55歲(41～74歲)。腹部手術(shù)均在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院實(shí)施，其中胰十二指腸切除術(shù)19例，膽囊及肝外膽管切除+淋巴清掃+膽腸吻合術(shù)4例，左半肝切除術(shù)1例，左半肝及左尾葉切除+膽囊及肝外膽管切除+淋巴清掃+膽腸吻合術(shù)4例。術(shù)后出血時(shí)間3～55 d，平均20.3 d。28例患者中，腹腔內(nèi)出血15例，消化道出血(包括嘔血、黑便、胃管或T管引流血性液體)15例，其中5例同時(shí)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，僅表現(xiàn)為腹痛及血紅蛋白下降者2例，無(wú)明顯臨床癥狀但CT提示肝動(dòng)脈瘤者1例。

1.2 方法 所有患者均行DSA，經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，行腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干造影。根據(jù)治療方法不同分為動(dòng)脈栓塞組(n=17)和血管內(nèi)覆膜支架置入組(n=11)。動(dòng)脈栓塞組應(yīng)用不銹鋼彈簧鋼圈及明膠海綿，血管內(nèi)覆膜支架置入組應(yīng)用德國(guó)BARD公司生產(chǎn)的Fluency plus 6 cm或8 cm血管內(nèi)覆膜支架。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)，生存分析采用Cox回歸及Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出血部位 經(jīng)DSA行腸系膜上動(dòng)脈及腹腔干造影后共發(fā)現(xiàn)33處出血，其中肝總動(dòng)脈出血10例，胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血9例，右肝動(dòng)脈出血4例，左肝動(dòng)脈出血1例，胃左動(dòng)脈出血3例，腹腔干出血1例，腸系膜上動(dòng)脈分支出血4例，胰腺殘端小動(dòng)脈出血1例。

2.2 治療結(jié)果及存活率 動(dòng)脈栓塞組患者中行1次栓塞9例、2次栓塞7例、3次栓塞1例，其中止血成功9例(52.9%)。8例止血失敗的患者中5例患者于當(dāng)天行剖腹探查止血術(shù)，另3例患者行保守治療，再次手術(shù)率29.4%。血管內(nèi)覆膜支架置入組患者中1次止血成功10例(90.9%)。1例止血失敗的患者未行剖腹探查止血術(shù)治療;止血成功的10例患者中1例行血管內(nèi)覆膜支架置入術(shù)后37 d因再次出血而行剖腹探查止血術(shù)，再次手術(shù)率9.1%(另1例行血管內(nèi)覆膜支架置入術(shù)后36 d因腸漏而行結(jié)腸修補(bǔ)及空腸造瘺術(shù)，未計(jì)入因出血而再次手術(shù)患者中)。血管內(nèi)覆膜支架置入組止血成功率明顯優(yōu)于動(dòng)脈栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，再次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.355)，見(jiàn)表1。動(dòng)脈栓塞組患者中5例肝功能衰竭，5例總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶明顯升高(較行DSA前升高2倍以上)，2例發(fā)生肝膿腫及膽汁瘤，病死11例。血管內(nèi)覆膜支架置入組患者中1例出現(xiàn)肝功能衰竭，5例出現(xiàn)總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，2例發(fā)生肝膿腫，病死2例。動(dòng)脈栓塞組存活率為35.4%(6/17)，明顯低于血管內(nèi)覆膜支架置入組［81.8%(9/11)］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組治療結(jié)果及存活率比較 (n，%)

圖1 兩組患者存活率比較(Kaplan-Meier生存曲線(xiàn))

經(jīng)Cox回歸分析，分組、是否行再次手術(shù)及止血是否成功對(duì)存活率有顯著影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;栓塞次數(shù)對(duì)于存活率無(wú)明顯影響，見(jiàn)表2。

表2 Cox回歸分析結(jié)果

3 討 論

肝膽胰外科手術(shù)常見(jiàn)的出血部位主要為肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈殘端。本研究中肝總動(dòng)脈出血10例(35.7%)，胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血 9例(32.1%)。

隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈造影術(shù)因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間短、安全可靠而成為診斷及治療外科術(shù)后出血的首選方法，一旦術(shù)中造影后明確為動(dòng)脈性出血或動(dòng)脈瘤形成等，即刻可行動(dòng)脈栓塞止血［1-3］。但是，行肝動(dòng)脈栓塞后肝臟供氧受到很大影響，且因大量出血后內(nèi)臟器官供血、供氧不足等易造成術(shù)后肝功能不全甚至衰竭;而膽道系統(tǒng)缺血?jiǎng)t易引起肝內(nèi)膽管壞死、膽汁瘤及肝膿腫形成。本研究中動(dòng)脈栓塞組術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭5例，肝膿腫及膽汁瘤2例。

近年來(lái)，血管內(nèi)覆膜支架逐漸應(yīng)用于臨床，血管內(nèi)覆膜支架可以在保證隔絕出血部位的同時(shí)保證動(dòng)脈主干血流的通暢，同時(shí)可在一定程度上隔絕受感染腐蝕的部分血管，有支架支撐的血管壁即使再次受到腐蝕，也不易發(fā)生再次出血。本研究中，血管內(nèi)覆膜支架置入組在止血成功率、存活率方面均優(yōu)于動(dòng)脈栓塞組;但兩組再次手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

血管內(nèi)覆膜支架也存在一定的局限。由于覆膜支架的柔順性有限，是否能順利到達(dá)出血部位是首要的考驗(yàn)［4］。覆膜支架最早用于冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)，Mori等［5］報(bào)告17%的患者由于血管迂曲，冠脈動(dòng)脈支架柔順性不夠而無(wú)法通過(guò)迂曲的血管到達(dá)病變部位，使介入治療失敗。從解剖學(xué)上來(lái)看，肝總動(dòng)脈在分出胃十二指腸動(dòng)脈之后、分出左右肝動(dòng)脈之前多有一個(gè)明顯的向上轉(zhuǎn)折角度，當(dāng)此轉(zhuǎn)折角度較大時(shí)，往往難以將支架送入遠(yuǎn)端，即使勉強(qiáng)將支架送入遠(yuǎn)端，但因距離常見(jiàn)出血部位反而易致出血。本研究中就有1例患者行血管內(nèi)覆膜支架置入后止血成功，但支架頭側(cè)距離出血部位較近(僅1 cm左右)，5周后再次出血，后經(jīng)再次手術(shù)止血后好轉(zhuǎn)。另外，支架釋放后的實(shí)際長(zhǎng)度難以精確控制，長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)時(shí)易損傷部分動(dòng)脈分支，本研究中有2例術(shù)后發(fā)生肝膿腫的患者即是因?yàn)橹Ъ茚尫藕箝L(zhǎng)度超出預(yù)期長(zhǎng)度較多而損傷了右肝動(dòng)脈所致。故當(dāng)出血部位位于分支較多、分支管徑較小的腸系膜上動(dòng)脈等血管時(shí)，血管內(nèi)覆膜支架可能并不是最好的選擇。

綜上所述，血管內(nèi)覆膜支架置入因創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間短、安全可靠而成為診斷及治療肝膽胰外科手術(shù)術(shù)后出血的首選，但當(dāng)置入血管分支較多、管徑較細(xì)時(shí)，應(yīng)慎重決定治療方法。

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