薛靜 江紅梅 兀效儒

(甘肅省慶陽市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅慶陽 745000)

超前鎮(zhèn)痛可通過抑制中樞敏感化而有效減輕術(shù)后疼痛。術(shù)前并術(shù)畢應(yīng)用曲馬多有較好的超前鎮(zhèn)痛效果［1-2］，但單用曲馬多所需劑量大，引起的不良反應(yīng)明顯，若合用作用機制不同的其他鎮(zhèn)痛藥物則無此類問題，且可使超前鎮(zhèn)痛效果更理想［3］。研究［4-6］表明，在應(yīng)用曲馬多時聯(lián)合應(yīng)用利多卡因可以減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量。本研究采用隨機雙盲對照法比較曲馬多聯(lián)用利多卡因與單用曲馬多超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期探索更加安全、有效的手術(shù)鎮(zhèn)痛方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年5月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的90例患者，年齡18～60歲，排除既往有心肝腎功能障礙、慢性疼痛史、濫用藥物和酗酒史者。本研究方案獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。所有患者術(shù)前均不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、維庫溴胺 0.1 mg/kg 靜脈注射，氣管插管機械通氣;麻醉維持以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2 ～0.3 μg/(kg·min)持續(xù)輸注;術(shù)中按需間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～40 mmHg;縫合皮膚時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)后清除呼吸道分泌物，待患者蘇醒、恢復(fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 分組 將90例患者按隨機數(shù)字表法分為T1組、T2組、C組，每組30例。于麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束前，T1組靜脈注射100 mg曲馬多(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積3.5mL);T2組靜脈注射50 mg曲馬多和50 mg利多卡因(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積3.5 mL);C組給予0.9%氯化鈉注射液3.5 mL作為對照。手術(shù)結(jié)束時，接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵速2 mL/h、自控速率0.5 mL/次，泵內(nèi)藥物為芬太尼20 μg/kg(溶于0.9%氯化鈉注射液，終體積100 mL)。如患者術(shù)后疼痛明顯，則緩慢靜脈注射曲馬多50 mg聯(lián)合利多卡因50 mg。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)蘇醒時間，即停止全麻用藥至睜眼的時間;(2)手術(shù)結(jié)束時(t0)、拔除氣管導(dǎo)管時(t1)、拔管后 0.5 h(t2)，記錄心率(HR)、平均動脈壓(MBP);(3)術(shù)后15 min、30 min、1 h時對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜/醒覺(OAA/S)評分:5分為對正常呼名反應(yīng)迅速、完全清醒，4分為對正常呼名反應(yīng)遲鈍、語速較慢，3分為在大聲或反復(fù)呼名后才有反應(yīng)、語言模糊、目光呆滯，2分為對輕拍或輕推有反應(yīng)、不能辯其語言，1分為對輕拍或輕推無反應(yīng)、昏睡;(4)術(shù)后 0.5、1、2、4、6、12、24 h 時對患者進(jìn)行視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分;(5)鎮(zhèn)痛泵外鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況;(6)術(shù)后排氣時間及頭暈、頭痛、視物模糊、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件分析。計量資料以表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉藥應(yīng)用情況 3組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)中補液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用24 h時，T1、T2組芬太尼用量均低于 C組(P＜0.05)，見表1。

2.2 VAS 評分 術(shù)后 0.5、1、2、4、6、12 h 時 T1、T2組的VAS評分均低于C組(P＜0.05)，術(shù)后24 h時3組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;T1、T2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉清醒后，T1、T2組患者VAS評分增加，但疼痛可耐受，未用其他鎮(zhèn)痛藥;C組部分患者術(shù)后早期煩躁或疼痛較劇烈，給予利多卡因50 mg聯(lián)合曲馬多50 mg緩慢靜脈注射后，VAS評分下降。

2.3 蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng) 術(shù)后3組患者蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后15 min時，T1、T2組患者的OAA/S評分較 C組高(P＜0.05)，術(shù)后30 min、1 h時3組OAA/s評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后T1組視物模糊者多于其他兩組(P＜0.05)，但于術(shù)后1 h改善;術(shù)后T1、T2組無患者出現(xiàn)蘇醒期躁動，而C組有6例患者術(shù)后早期出現(xiàn)躁動(P＜0.05);3組術(shù)后排氣時間及惡心、嘔吐發(fā)生的患者例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義;見表2。

2.4 血流動力學(xué)改變 拔管即刻，T1組和C組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化顯著，T1組拔管后恢復(fù)，但C組在拔管后0.5 h仍較高，T2組拔管即刻及拔管后MAP、HR變化不明顯，見表3。T2組艾司洛爾、烏拉地爾應(yīng)用次數(shù)少于其他兩組(P＜0.05)，見表1。

表1 3組患者術(shù)中用藥情況

表2 3組患者蘇醒質(zhì)量及不良反應(yīng)比較

表3 3組患者血流動力學(xué)變化()

表3 3組患者血流動力學(xué)變化()

注:與 t0 比較，1)P ＜0.05

3 討 論

5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元在脊髓的傷害性傳遞中起重要作用。小劑量5-HT可促進(jìn)天門冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)的興奮性突觸后電位(EPSC)的產(chǎn)生，從而增強傷害性信息的傳遞;大劑量5-HT則可抑制EPSC的產(chǎn)生，阻止傷害性信息向中樞的傳遞。曲馬多可抑制神經(jīng)元突觸對5-HT和去甲腎上腺素(NE)的再攝取，使中樞NE和5-HT的濃度增加，抑制傷害性信息的傳遞。因此，術(shù)前應(yīng)用曲馬多可通過防止中樞敏感化而減輕術(shù)時及術(shù)后的疼痛，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果［7］。

此外，手術(shù)的傷害性刺激可通過降低外周感受器興奮性閾值、擴(kuò)大中樞感受區(qū)、升高脊髓背角神經(jīng)元興奮性而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的擴(kuò)散和延長［4］。De Oliveira［5］報告，中樞痛覺過敏的產(chǎn)生和維持與損傷部位的傷害性受體相關(guān)，這種受體對鈉離子通道阻滯劑(如利多卡因)敏感，故推測手術(shù)前后靜脈注射利多卡因可通過抑制傷害性受體途徑而降低中樞痛覺敏感性。本研究中，T2組與T1組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示利多卡因聯(lián)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛效果與單用曲馬多相當(dāng)。

本研究中，3組患者蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)前和術(shù)畢單獨應(yīng)用曲馬多或者利多卡因聯(lián)合小劑量曲馬多對全麻患者蘇醒沒有影響。術(shù)后T1組主訴視物模糊者多于其他兩組，可能是較大劑量的曲馬多造成的復(fù)視，不過由于患者術(shù)后早期常閉目休息，且曲馬多作用持續(xù)時間不長，故術(shù)后1 h明顯改善，與文獻(xiàn)［2］報道一致。3組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;C組患者中有6例出現(xiàn)蘇醒期煩躁和疼痛，而T1組、T2組未出現(xiàn)。這提示曲馬多一般不誘發(fā)患者術(shù)后的惡心、嘔吐反應(yīng)，且可改善患者的蘇醒期煩躁狀況，但是否有利多卡因的協(xié)同作用，尚需進(jìn)一步研究來證明。本研究中T2組患者拔管前后的HR、MAP較T1組和C組平穩(wěn)，這可能與利多卡因可減輕患者對氣管拔管的反應(yīng)［8］以及抑制中樞痛覺過敏有關(guān)［9］。

綜上所述，術(shù)前與術(shù)畢聯(lián)合應(yīng)用利多卡因與曲馬多不影響患者的術(shù)后VAS評分，鎮(zhèn)痛效果滿意;兩者聯(lián)合應(yīng)用不增加全麻患者的術(shù)后蘇醒時間，且可降低曲馬多用量，從而避免了較大劑量曲馬多引起的視物模糊等不良反應(yīng)，還有利于維持患者拔管前后血流動力學(xué)平穩(wěn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

［1］劉蔚然，邢玉紅，李錦成.兩種曲馬多超前鎮(zhèn)痛方法對乳腺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果［J］.中國腫瘤臨床，2012，39，14:990-992.

［2］黃紹強，焦靜，胡建英.曲馬多超前鎮(zhèn)痛在全憑靜脈麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)中的評價［J］.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2006，33(2):197-200.

［3］Kelly DJ，Ahmad M，Brull SJ.Preemptive analgesia I:physiological pathways and pharmacological modalities［J］.Can J Anaesth，2001，48(10):1000-1100.

［4］Kim TH，Kang H，Choi YS，et al.Pre-and intraoperative lidocaine njection for preemptive nalgesics in laparoscopic gastrectomy:a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23(8):663-668.

［5］De Oliveira GS Jr，Duncan K，F(xiàn)itzgerald P，et al.Systemic Lidocaine to Improve Quality of Recovery after Laparoscopic Bariatric Surgery:A Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Trial［J］.Obes Surg，2014，24(2):212-218.

［6］Tikui?is R，Miliauskas P，Samalavicˇius NE，et al.Intravenous lidocaine for post-operative pain relief after hand-assisted laparoscopic colon surgery:a randomized，placebo-controlled clinical trial［J］.Tech Coloproctol，2014，18(4):373-380.

［7］Kara I，Tuncer S，Erol A，et al.The effects of preemptive dexketoprofen use on postoperative pain relief and tramadol consumption［J］.Agri，2011，23(1):18-21.

［8］李申一，徐世元，錢若筠，等.利多卡因?qū)δX腫瘤患者全麻誘導(dǎo)和維持的影響［J］.臨床麻醉學(xué)，2005，21，7:499-450.

［9］Grigoras A，Lee P，Sattar F，et al.Perioperative intravenous lidocaine decreases the incidence of persistent pain after breast surgery［J］.Clin J Pain，2012 ，28(7):567-572.