林巧燕 林丹玫 林元 許金榜

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福建省婦幼保健院婦科，福建福州 350001)

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)合并不孕癥的患者經(jīng)治療后，部分可自然妊娠或應(yīng)用促排卵藥物排卵并妊娠。但是，內(nèi)異癥影響卵巢功能，使部分患者黃體功能不良，胚胎停止發(fā)育的發(fā)生率增加。本研究在孕早期對內(nèi)異癥患者行孕酮治療，探討其對內(nèi)異癥患者自然妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2012年1月在我院經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)治療后成功受孕的內(nèi)異癥患者120例，均為自然或應(yīng)用促排卵藥物排卵并自然受孕的宮內(nèi)單胎妊娠者，將其按首次就診日期隨機(jī)分組，單日納入A組，雙日納入B組;取同期一般資料相似的正常宮內(nèi)單胎妊娠孕婦100例為C組(對照組)。定期測定3組孕婦的血清孕酮(progesterone)水平。A組中孕酮水平低于15 ng/mL者應(yīng)用孕酮治療，并根據(jù)血清孕酮水平調(diào)整孕酮劑量。3組孕婦均無吸煙史，排除內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)外科合并癥，排除巨細(xì)胞、弓形蟲、風(fēng)疹、單純皰疹感染，排除抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體陽性者和子宮異常、染色體異常者;孕婦丈夫精液常規(guī)檢查結(jié)果基本正常。

1.2 方法

1.2.1 孕周的確定 月經(jīng)規(guī)律者根據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間確定孕周，月經(jīng)不規(guī)律者根據(jù)排卵監(jiān)測、基礎(chǔ)體溫監(jiān)測、B超測孕囊等方法聯(lián)合確定孕周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 從孕5～5+6周開始監(jiān)測，每周測定孕婦血清孕酮水平至孕12～12+6周;孕7周開始行B超檢查，自發(fā)現(xiàn)心管搏動后每4周復(fù)查B超至孕12～12+6周。

1.2.3 治療方案 監(jiān)測血清孕酮水平，調(diào)整孕酮的用量，當(dāng)A組孕婦的孕酮水平維持在20～30 ng/mL后逐漸減少孕酮水平用量，最終停用孕酮水平。

1.2.4 妊娠結(jié)局的觀察 胚胎停止發(fā)育:于妊娠7周后行B超檢查未見心管搏動，2周后復(fù)查B超仍無心管搏動者即確診。電話隨訪中晚期妊娠的結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析與最小極差法兩兩比較;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組和B組孕前的基本資料 A、B組孕前資料不孕年限、術(shù)中r-AFS分期、術(shù)后用藥及妊娠距手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 各組孕婦一般資料比較 各組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 各組孕婦血清孕酮水平比較 A、B組孕5～5+6周時(shí)的孕酮水平低于C組(P＜0.05)，A組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;應(yīng)用孕酮治療后，A組血清孕酮水平升高;孕6～6+6周始A組的孕酮水平和C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組的孕酮水平低于C組(P ＜0.05);孕10～10+6周始，3 組孕婦的孕酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。2.4 各組孕婦妊娠結(jié)局的比較 B組孕婦的孕早期胚胎停止發(fā)育發(fā)生率較高，A組和C組胚胎停止發(fā)育發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組孕婦的稽留流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形、早產(chǎn)等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 A組和B組孕前的一般資料 (n，%)

表2 3組孕婦一般資料比較

表3 3組孕婦孕5～5+6周～孕12+6周的血清孕酮水平比較(ng/mL)

表4 3組孕婦妊娠結(jié)局的比較 (n，%)

3 討 論

內(nèi)異癥可影響卵巢功能，內(nèi)異癥患者多有卵巢甾體激素水平紊亂，且多伴黃體功能低下，孕酮水平較低;從解剖學(xué)角度看，內(nèi)異癥病灶在腹腔內(nèi)種植，造成卵巢皮質(zhì)破壞;內(nèi)異癥可能還通過改變腹腔內(nèi)環(huán)境，對卵巢功能產(chǎn)生不良影響，引起雌孕激素的代謝紊亂。針對內(nèi)異癥的治療也可影響卵巢功能，米非司酮有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)性［1］;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的剝除術(shù)不可避免地造成部分卵巢組織丟失，部分患者術(shù)后應(yīng)用的治療藥物如醋酸曲普瑞林、孕三烯酮等，也可抑制卵巢功能的作用。

孕酮在促進(jìn)和維持妊娠中非常重要:(1)孕酮具有免疫保護(hù)功能。正常孕婦外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)經(jīng)抗原刺激后分泌的細(xì)胞因子以Th2型為主，而早期自然流產(chǎn)患者以 Th1型為主。孕酮可以抑制PBMC產(chǎn)生Th1型細(xì)胞因子，使Th1/Th2比值減小，有利于妊娠時(shí)母胎的免疫耐受，對胎兒繼續(xù)生長發(fā)育起保護(hù)作用。孕酮誘導(dǎo)的封閉抗體(progesterone induced blocking factor，PIBF)在維持正常妊娠中起重要作用。Szekeres-Bartho等［2］認(rèn)為，PIBF通過減少 IL-12的產(chǎn)生、降低 TNF-ɑ的水平及NK細(xì)胞的活性等而抑制Th1型細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致Th2型細(xì)胞因子趨于主導(dǎo)地位，從而維持妊娠;(2)孕酮可抑制子宮收縮。Zakar等［3］報(bào)告，孕酮與孕激素受體結(jié)合后，激活配體，抑制編碼收縮相關(guān)蛋白(CAP)基因的表達(dá)，使子宮處于靜息狀態(tài)，從而防止子宮將胚胎排出，起到保胎作用;(3)孕酮還可通過提高母體血糖水平而增加胎兒胰島素的分泌，從而促進(jìn)胎兒生長。

孕期人體孕酮來源于卵巢黃體以及妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞。孕早期孕酮主要來自黃體，孕6～8周時(shí)，胎盤開始取代黃體，黃體分泌的孕酮量逐漸下降;妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源［4］。本研究發(fā)現(xiàn)孕5～5+6周時(shí)內(nèi)異癥患者(A、B組)的孕酮水平明顯低于 C組。孕10～10+6周之前，B組中的血清孕酮水平逐漸升高，但仍低于A組和C組。孕10～10+6周時(shí)，3組孕婦的血清孕酮水平基本相近。比較3組孕婦的妊娠結(jié)局，B組胚胎停止發(fā)育發(fā)生率較高(11.7%);3組孕婦的中、晚期妊娠結(jié)局，如稽留流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形及早產(chǎn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，內(nèi)異癥自然妊娠的孕婦，及時(shí)檢測血清孕酮水平、及時(shí)補(bǔ)充孕酮，可以降低胚胎停止發(fā)育的發(fā)生率，推測孕5～10周可能是補(bǔ)充孕酮的最佳時(shí)間。

［1］張愉，惠寧.米非司酮對子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(2):16-18.

［2］Szekeres-Bartho J，F(xiàn)aust Z，Varga P，et al.The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production［J］.Am J Reprod Immunol，1996，35(4):348-351.

［3］Zakar T，Mesiano S.How does progesterone relax the uterus in pregnancy?［J］.N Engl J Med，2011，364(10):972-973.

［4］Tuckey RC.Progesterone synthesis by the human［J］.Placenta，2005，26(4):273-281.