黃東 錢菊英 葛雷 王齊兵 樊冰 顏彥 張峰 馬劍英 姚康 葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032)

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最為有效的方法。但急診PCI術(shù)后有10%～30%的患者可能出現(xiàn)“無復(fù)流(no-reflow)”現(xiàn)象，即心外膜閉塞冠狀動脈經(jīng)急診PCI術(shù)已開通，但由于微循環(huán)血流未完全恢復(fù)，而使缺血心肌組織不能有效再灌注［1］。出現(xiàn)無復(fù)流患者的病死率、再發(fā)心肌梗死和心力衰竭的概率均高于未并發(fā)無復(fù)流者。本研究擬探討兩種不同給藥途徑治療急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年12月于我院行急診PCI術(shù)且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后接受冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定的STEMI患者141例。所有患者的診斷均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性胸痛、相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù);(2)靶病變均植入支架;(3)支架植入后出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流(TIMI≤2級);(4)冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴重心功能不全(Killip 3～4級);(2)嚴重低血壓(收縮壓≤90 mmHg)或心源性休克;(3)嚴重心動過緩(心率≤60次/min或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯);(4)嚴重腎功能不全(血清肌酐＞3 mg/dL);(5)靶病變?yōu)樽笾鞲刹∽?(6)冠脈內(nèi)應(yīng)用除硝酸甘油和異搏定外的其他血管擴張藥物;(7)存在抗栓治療禁忌癥者。

1.2 給藥方法及分組 所有患者術(shù)前均口服300 mg的阿司匹林和300 mg的氯吡格雷，術(shù)中均在梗死相關(guān)血管行支架植入術(shù)，出現(xiàn)無復(fù)流后冠脈內(nèi)推注異搏定。異搏定的濃度為100 μg/mL，每次推注1～2 mL，如血流改善不滿意，可重復(fù)注入。根據(jù)給藥途徑的不同，將符合條件的141例患者分為兩組:指引導(dǎo)管組(n=67)，直接經(jīng)指引導(dǎo)管注入異搏定;(2)選擇性導(dǎo)管組(n=74)，將微導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管送至梗死相關(guān)血管病變遠端選擇性注入異搏定。

1.3 冠脈血流灌注水平的評價 所有血管造影圖像以30幀/s的速度記錄，用藥前后的冠脈血流以TIMI血流分級和校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(corrected TIMI frame count，cTFC)評價。其中 TIMI血流分級為:0級，血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈;1級，僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全;2級，部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢;3級，完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈、排空。急診PCI術(shù)后無復(fù)流即TIMI血流＜3級。cTFC采用Gibson等［2］的定義和方法，計數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，即TIMI幀數(shù);由于冠狀動脈左前降支比回旋支和右冠狀動脈略長，所以需要一個校正因子來彌補，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數(shù)除以1.7［3］。因此，cTFC 數(shù)值越大，冠脈血流越緩慢。

1.4 臨床隨訪及評估 患者在術(shù)后3 h內(nèi)均接受常規(guī)12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，計算ST段回落百分比，其中完全回落為術(shù)后3 h內(nèi)ST段回落≥70%。術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板治療，出院前行心臟超聲檢查，測定左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，并隨訪患者術(shù)后30 d的主要不良心血管事件，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進行分析，計量資料采用表示，計數(shù)資料采用率的形式表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料如年齡、性別、心功能狀況、梗死部位、冠脈血流差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n，%)

2.2 冠脈血流改善情況 冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定后，兩組患者冠脈血流均明顯改善，表現(xiàn)為TIMI分級的提高和cTFC的下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 臨床隨訪情況 選擇性導(dǎo)管給藥患者ST段完全回落的比例高于指引導(dǎo)管給藥(P＜0.05);而出院前LVEF值、隨訪30 d時主要不良心血管事件的發(fā)生率在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流改善情況及臨床隨訪結(jié)果比較(n，%)

3 討 論

無復(fù)流是影響急診PCI效果的重要因素，其冠狀動脈造影表現(xiàn)為心外膜大血管的堵塞部位無前向血流或前向血流明顯減慢。心肌無復(fù)流易導(dǎo)致無復(fù)流區(qū)域心肌壞死，使梗死范圍擴大，心室擴張、重構(gòu)，導(dǎo)致患者心功能嚴重受損，從而引發(fā)心力衰竭、心臟破裂以及惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥［4］。無復(fù)流是急診PCI的嚴重并發(fā)癥，是急性心肌梗死患者住院期間以及遠期不良心血管事件的獨立預(yù)測指標(biāo)，因此，對其發(fā)生機制的探討和防治具有重要的臨床意義。

無復(fù)流的發(fā)生機制復(fù)雜，與心肌缺血-再灌注損傷導(dǎo)致的微血管結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙以及斑塊或血栓組織脫落致遠端微血管栓塞等因素有關(guān)［1］。目前，臨床常用的改善無復(fù)流的方法主要為冠脈內(nèi)應(yīng)用血管擴張藥物，包括鈣離子拮抗劑(如異搏定、地爾硫卓和尼卡地平)、腺苷、硝普鈉等。多項研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)指引導(dǎo)管直接冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定效果欠佳，且心動過緩和血壓下降等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。本課題組既往研究［6］證實，在靶血管內(nèi)選擇性應(yīng)用異搏定和地爾硫卓的療效相似，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，與直接經(jīng)指引導(dǎo)管給藥相比，將血栓抽吸導(dǎo)管或微導(dǎo)管選擇性送至梗死相關(guān)血管病變遠端注入異搏定可更明顯改善無復(fù)流現(xiàn)象，表現(xiàn)為TIMI血流和cTFC的改善，心電圖隨訪發(fā)現(xiàn)，ST段完全回落比例增加，心肌組織血流灌注得到改善。其機制可能是經(jīng)指引導(dǎo)管給藥，由于無復(fù)流靶血管部位微循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致大部分藥物無法到達;而選擇性導(dǎo)管可直接送至閉塞病變遠端給藥，因此藥物可直接到達靶血管遠端并快速起效，因此，在同樣藥物劑量時，選擇性導(dǎo)管給藥的效果更好。

但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，故仍需擴大樣本量進行進一步隨機前瞻性研究以證實。

［1］Abbate A，Kontos MC，Biondi-Zoccai GG.No-reflow:the next challenge in treatment of ST-elevation acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，2008，29(15):1795-1797.

［2］Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow［J］.Circulation，1996，93(5):879-888.

［3］Gibson CM，Murphy SA，Rizzo MJ，et al.Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration.Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI)Study Group［J］.Circulation，1999，99(15):1945-1950.

［4］Ndrepepa G，Tiroch K，F(xiàn)usaro M，et al.Five-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(21):2383-2389.

［5］Werner GS，Lang K，Kuehnert H，et al.Intracoronary verapamil for reversal of no-reflow during coronary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(4):444-451.

［6］Huang D，Qian J，Ge L，et al.Restoration of coronary flow in patients with no-reflow after primary coronary intervention of acute myocardial infarction(recover)［J］.Am Heart J，2012，164(3):394-401.