侯培莉，陸 燕，葉 芬，蘭 文，黃振平

0 引 言

白內(nèi)障手術(shù)已從單純的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)白內(nèi)障患者中，角膜散光＞1.5D的患者占15%～29%［1］，散光易導(dǎo)致患者視物疲勞、眼痛、視物模糊及重影等不適，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。目前多種方法可矯正散光，例如角膜緣松解手術(shù)、手術(shù)后采用準(zhǔn)分子激光手術(shù)等，雖然一定程度上可減輕患者的散光度數(shù)，提高視力，但由于此類方法預(yù)測性差，術(shù)后存在屈光回退，并且導(dǎo)致髙階像差增高，因此臨床上迫切需要一種更加有效的方法提高散光白內(nèi)障患者的術(shù)后視覺質(zhì)量。近年來，Acrysof IQ Toric IOL作為一種全新的矯正散光的非球面晶體應(yīng)用于臨床。本文對植入Acrysof IQ Toric IOL矯正角膜散光的白內(nèi)障患者進(jìn)行臨床觀察，分析該IOL矯正角膜散光的效果及其在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年10月至2013年3月在我院接受白內(nèi)障超聲乳化加IQ Toric IOL植入并完成隨訪3個(gè)月的白內(nèi)障患者30例(34只眼)，其中雙眼4例，單眼26例;男13例，女17例;年齡43～89歲，平均(66.15±12.89)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者，角膜散光為規(guī)則散光，散光度數(shù)1.0～6.0D，能夠按時(shí)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):角膜不規(guī)則散光及影響視力恢復(fù)的其他眼部疾病，如青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性及翼狀胬肉等，曾有眼內(nèi)手術(shù)史及屈光手術(shù)史者。

1.2 方法 術(shù)前人工晶狀體度數(shù)計(jì)算采用A型超聲波檢測儀檢測，選擇SRK-T公式計(jì)算需植入人工晶狀體球鏡度數(shù)，球鏡目標(biāo)屈光度為0～－1.0D。柱鏡度數(shù)及軸位通過Alcon公司在線計(jì)算器(Toric culator.com)，結(jié)合球鏡度數(shù)及術(shù)前角膜曲率及散光軸向，同時(shí)考慮手術(shù)切口位置及術(shù)源性散光，得到最佳軸位及最小預(yù)計(jì)殘余散光。

術(shù)前半小時(shí)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔?；颊呷∽唬瑢⒘严稛艄鈳мD(zhuǎn)至水平位，裂隙燈通過角膜正中央，用標(biāo)記筆在角膜緣 0°、90°、180°作3個(gè)標(biāo)記，術(shù)中使用刻度盤在角膜緣標(biāo)記人工晶狀體軸位。所有標(biāo)記及手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。手術(shù)方法:常規(guī)消毒、鋪巾，開瞼器開瞼，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，行2.2 mm角膜緣透明切口，前房注入Discovisc粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5～5.5 mm，水核分離和水核分層后，采用Alcon公司Infiniti超聲乳化儀進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化，吸除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，并植入IQ Toric IOL。吸除IOL后方粘彈劑，順時(shí)針調(diào)整IOL位置到預(yù)定軸位，使人工晶狀體標(biāo)記點(diǎn)與預(yù)置軸位重合。輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊膜貼附，清除前房粘彈劑。水封閉透明角膜切口。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布遮蓋。所有病例均無術(shù)中并發(fā)癥，IOL植入順利，未出現(xiàn)晶體袢折斷、后囊破裂等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前UCVA及BCVA，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月UCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)視力表結(jié)合主覺驗(yàn)光檢查。角膜地形圖儀觀察角膜散光變化。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月散瞳后在裂隙燈顯微鏡下觀察軸位變化。以術(shù)后1 d的軸位作為IOL軸位旋轉(zhuǎn)的參照指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料且呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用兩因素方差分析進(jìn)行手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的角膜散光、預(yù)計(jì)殘余散光和術(shù)后殘余散光的組間比較，其兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。術(shù)后IOL軸位移動度的比較采用LSD檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后視力比較 白內(nèi)障患者術(shù)前UCVA與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的UCVA相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)前BCVA與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的UCVA均高于術(shù)前 BCVA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者UCVA和BCVA的比較(，n=34)Figure 1 Comparison of preoperative and postoperative UCVA and BCVA(，n=34)

表1 手術(shù)前后患者UCVA和BCVA的比較(，n=34)Figure 1 Comparison of preoperative and postoperative UCVA and BCVA(，n=34)

與術(shù)前UCVA比較，*P＜0.05;與術(shù)前BCVA比較，#P＜0.05;與術(shù)后同時(shí)段UCVA比較，△P＜0.01

時(shí)間UCVA BCVA術(shù)前0.13 ±0.10 0.22 ±0.16術(shù)后1 周 0.35 ±0.21* 0.55 ±0.24#△1 個(gè)月 0.50 ±0.20* 0.64 ±0.22#△3 個(gè)月 0.60 ±0.26* 0.69 ±0.22#△

2.2 屈光狀態(tài) 術(shù)前角膜散光平均為(2.07±1.13)D，預(yù)計(jì)殘余散光為(0.28 ±0.22)D。術(shù)后 1周、1 個(gè)月、3 個(gè)月殘余散光分別為(0.26 ±0.13)D、(0.30 ±0.16)D、(0.34 ±0.29)D。術(shù)前角膜散光與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月殘余散光相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月殘余散光與預(yù)計(jì)殘余散光相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 術(shù)后IOL軸位移動度 術(shù)后1 d開始用裂隙燈顯微鏡測量IOL的軸位并進(jìn)行記錄。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月平均軸位移動度分別為:(3.17±1.83)°、(3.22 ±1.94)°、(3.57 ±1.69)°，術(shù)后 1 個(gè)月與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月所有隨訪患者IOL軸位移動度均＜10°。

2.4 并發(fā)癥 所有患者在隨訪期間未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)感染、瞳孔變形、虹膜粘連、黃斑水腫、前囊環(huán)收縮、后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。

3 討 論

在白內(nèi)障手術(shù)中有多種矯正角膜散光的方法，如選擇在角膜曲率陡峭子午線上做透明角膜切口或者對側(cè)做一松解切口，但均存在預(yù)測性差、矯正范圍有限并且存在回退現(xiàn)象，容易受患者年齡、角膜切口位置及大小、角膜厚度等因素的影響，因此進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)植入散光型人工晶狀體具有良好的優(yōu)勢。Merdicate等［2］研究發(fā)現(xiàn)植入 Toric IOL后患者的UCVA好于角膜緣松解切開。劉榮和張紅［3］研究發(fā)現(xiàn)Toric IOL能夠有效地矯正角膜散光，并且具有較好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。鮑先議等［4］研究高度角膜散光患者植入Toric IOL后的臨床效果，結(jié)果顯示高度數(shù)Toric IOL可矯正高度數(shù)的角膜散光，其預(yù)測性好，在囊袋中有可靠的穩(wěn)定性。研究表明，IOL每移動1°就有3.3%的柱鏡度數(shù)失效［5］，IOL 移動超過 30°則柱鏡的作用就完全消失。Watanabe等［6］使用ASOCT觀察Toric IOL植入術(shù)后的旋轉(zhuǎn)度，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、1個(gè)月的旋轉(zhuǎn)度較小，穩(wěn)定性好。

Acrysof IQ Toric IOL是一片式疏水性丙烯酸酯IOL，前表面為非球面，后表面為環(huán)形曲面。其光學(xué)直徑為6.0 mm，全長 13 mm，屈光指數(shù)為 1.55，目前國內(nèi)有T2～T9這8種型號，對應(yīng)的柱鏡值分別為1.0、1.5、2.25、3.0、3.75、4.5、5.25、6.0，理論上可以矯正角膜平面 0.68D、1.03D、1.55D、2.06D、2.57 D、3.08D、3.6D、4.11D 的散光。我國目前常用的型號為T3、T4、T5。本文研究發(fā)現(xiàn)植入Acrysof IQ Toric IOL可以有效地矯正白內(nèi)障患者的角膜散光，同時(shí)具有較好的預(yù)測性、安全性及穩(wěn)定性。同時(shí)，此人工晶狀體為非球面散光型人工晶狀體，具有良好的術(shù)后視覺質(zhì)量。術(shù)前準(zhǔn)確測量IOL的度數(shù)對于Acrysof IQ Toric IOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用［7］。我們采用IOL-Master進(jìn)行眼軸及IOL度數(shù)的測量，并使用角膜地形圖進(jìn)行角膜曲率測量，使得IOL度數(shù)的測量值更加精確。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，植入Acrysof IQ Toric IOL后應(yīng)特別注意要用I/A注吸頭吸凈IOL后方的粘彈劑，這樣可有效地減少術(shù)后IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)，從而增加IOL的穩(wěn)定性，使白內(nèi)障患者術(shù)后的殘余散光減少。另外，還要注意術(shù)前要充分散大瞳孔，對于一些如虹膜后粘連導(dǎo)致瞳孔難以散大的白內(nèi)障患者，則要避免植入Acrysof IQ Toric IOL。

總之，IQ Toric IOL矯正散光效果好，具有較好的預(yù)測性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可作為白內(nèi)障合并規(guī)則角膜散光患者的良好選擇。正常人角膜存在正性球差，并保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)。隨著年齡的增長，晶狀體的負(fù)性球差逐漸轉(zhuǎn)為正性，使全眼的球差增加，導(dǎo)致暗視力差及對比敏感度下降等［8］。徐仁鳳等［9］對白內(nèi)障術(shù)后不同IOL的對比敏感度進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非球面IOL組的對比敏感度較多焦點(diǎn)IOL、單焦點(diǎn)IOL高;研究顯示非球面IOL可抵消球面像差，從而有效提高對比敏感度。IQ Toric IOL為非球面散光型IOL，不僅能夠矯正角膜散光，還具有非球面IOL的特性，因此可抵消部分正性球差，使老年患者術(shù)后總球差降低，從而提高患者的視覺質(zhì)量。由于本文隨訪病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對較短，因此對IQ Toric IOL植入術(shù)后患者的遠(yuǎn)期臨床效果及視覺質(zhì)量仍有待于進(jìn)一步隨訪。

［1］Fam HB，Lim KL.Meridional analysis for calculating the expected spherocylindrical refraction in eyeswith toric intraocular lenses［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33(12):2072-2076.

［2］Merdicate J，Iriqoven C，Ruiz M，et al.Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incision to correct astigmatism in eyes having cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(3):451-458.

［3］劉 榮，張 紅.Toric人工晶狀體矯正角膜散光的效果評價(jià)［J］.眼科研究，2009，27(3):226-228.

［4］鮑先議，王 勇，葉應(yīng)嘉，等.高度角膜散光白內(nèi)障患者植入Toric IOL的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2012，12(7):1316-1318.

［5］Viestenz A，Seitz B，Langenbucher A.Evaluating the eye's rotational stability during standard photography effect on determining the axial orientation of toric intraocular lenses［J］.J Cataract Refract Surg，2005，31(3):557-561.

［6］Watanabe K，Negishi K，Torii H，et al.Simple and accurate alignment of toric intraocular lenses and evaluation of their rotation errors using anterior segment optical coherence tomography［J］.Jpn J Ophthalmol，2012，56(1):31-37.

［7］李建昌，黃振平.人工晶體度數(shù)測量的研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(11):1211-1216.

［8］Holladay JT，Piers PA，Koranyi G，et al.A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes［J］.J Refract Surg，2002，18(6):683-691.

［9］徐仁鳳，黃振平，楊麗萍.白內(nèi)障術(shù)后不同人工晶狀體對比敏感度的研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(3):266-268.