張淑清++秦志梅

[摘要] 目的 探討兩種不同聲門下吸引法在機(jī)械通氣危重患者人工氣道管理中的應(yīng)用效果。 方法 將2011年5月～2013年5月收治的70例ICU患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各35例，去除各種干擾因素，觀察兩組患者發(fā)生VAP的例數(shù)、所占比例、發(fā)生VAP的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間及兩組患者每日聲門下分泌物吸引量，將分泌物留取1～2 ml做隱血試驗(yàn)，記錄兩組隱血試驗(yàn)的陽(yáng)性率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均能有效降低VAP的發(fā)生率，但對(duì)照組的VAP發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。 結(jié)論 兩種聲門下吸引方式均能有效防治VAP的發(fā)生，持續(xù)聲門下吸引能保證分泌物被及時(shí)被抽吸出來(lái)，但容易導(dǎo)致氣道黏膜的損傷出血，影響局部血供，間斷聲門下吸引對(duì)氣道黏膜刺激較小，且能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，在機(jī)械通氣危重患者人工氣道管理中使用間斷聲門下吸引法優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引法。

[關(guān)鍵詞] 人工氣道；持續(xù)聲門下吸引；間斷聲門下吸引；機(jī)械通氣

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（a）-0111-04

Application of two different subglottic attract method in mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management

ZHANG Shu-qing1 QIN Zhi-mei2

1.Nursing Department，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945，China；2.Intensive Care Uni，Donghua Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523100，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of two different subglottic attract method in mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management. Methods 70 patients treated in ICU from May 2011 to May 2013 were randomly divided into experimental group and control group，each group of 35 cases，remove all kinds of interference factors，the number of cases of VAP，proportion and VAP occurrence time，mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay，and two groups of patients daily attracted subglottic secretion capacity in two groups of patients were observed，discharge to return 1 to 2 ml did occult blood test，the occult blood test positive rate in both groups were recorded. Results The experimental group and control group could effectively reduce the incidence of VAP，but the VAP occurrence time，mechanical ventilation time and ICU length of hospital stay in control group were better than those of the experimental group. Conclusion Two types of subglottic attract can effectively control the occurrence of VAP，continuous subglottic attract can guarantee the secretion by timely by suction，but easy to cause the airway mucosa injury bleeding，affect the local blood supply，subglottic attract less to airway mucosa stimulation，and can effectively shorten the time of mechanical ventilation and ICU time，mechanical ventilation in critically ill patients with artificial airway management use in the discontinuous subglottic attract method is better than that of continuous subglottic attract method.

[Key words] Artificial airway；Continuous subglottic attract；Discontinuous subglottic attract；Mechanical ventilationendprint

重癥監(jiān)護(hù)單元的患者常因病情危重需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，達(dá)到改善通氣功能、糾正患者缺氧狀態(tài)、有效清除氣道內(nèi)分泌物的目的。有效的人工氣道管理可減少危重患者機(jī)械通氣的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療資源的利用更合理化。氣管插管或氣管切開(kāi)的機(jī)械通氣患者中，其聲門下至氣囊上方形成死腔，積聚大量富含細(xì)菌的分泌物，包括反流的胃內(nèi)容物、口鼻咽分泌物等，通過(guò)氣囊與氣管壁間隙進(jìn)入下呼吸道是引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的重要因素。因此，VAP是機(jī)械通氣患者中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)9%～70%，致死率高達(dá)30%～50%[1]。氣囊上方的分泌物位于聲門與氣管導(dǎo)管氣囊之間，常規(guī)的吸痰方法難以到達(dá)氣囊上吸取分泌物，一種新型氣管導(dǎo)管可進(jìn)行聲門下的吸引，聲門下吸引套管的氣管導(dǎo)管在氣囊上方有1個(gè)引流孔，通過(guò)該孔連接負(fù)壓裝置能將氣囊上方的各種分泌物吸引出來(lái)[2]，因此聲門下吸引技術(shù)可顯著減少VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間?，F(xiàn)聲門下吸引已作為“集束化”人工氣道管理措施之一[3]，且作為有效防止VAP發(fā)生的措施已被證實(shí)是有效的[4]。目前本科采用的聲門下吸引方式主要有持續(xù)吸引和間斷吸引，兩種聲門下吸引方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究旨在探討持續(xù)聲門下吸引法與間斷聲門下吸引法按每4小時(shí)一次，在機(jī)械通氣危重癥患者人工氣道管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2013年5月在本院ICU進(jìn)行氣管插管并行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的70例危重患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。排除插管前有急慢性呼吸道感染者，在院外行氣管插管者，原發(fā)病導(dǎo)致急性呼吸衰竭的患者；排除HIV感染、粒細(xì)胞減少<1000/mm、腫瘤及接受免疫抑制劑治療者。70例患者中男性42例，女性28例，年齡18～69歲，APACHEⅡ評(píng)分23～31分；其中重型顱腦損傷28例，嚴(yán)重多發(fā)傷21例，腦血管意外12例，心血管疾病5例，藥物中毒4例。將70例患者按照住院先后隨機(jī)平均分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、診斷、病情、病程、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作手衛(wèi)生原則以及集束化人工氣道管理 兩組均統(tǒng)一按需吸痰；維持氣道濕化；每班監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)囊壓，使氣囊壓維持在25～28 cm H2O；使用雙腔氣管導(dǎo)管，清除聲門下氣囊上分泌物；鼻飼流質(zhì)由2 h/次改為24 h持續(xù)滴入；有效口腔護(hù)理；妥善固定氣管導(dǎo)管；抬高床頭30°～45°；每周更換呼吸機(jī)管道，冷凝水及時(shí)傾倒等預(yù)防VAP措施。

1.2.2 吸引方法 兩組均使用PB-840呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，均采用可沖洗式氣管插管（該氣管插管導(dǎo)管背側(cè)有單獨(dú)的腔隙通達(dá)聲門下，在氣囊套管上方有1個(gè)橢圓型側(cè)開(kāi)口，可以通過(guò)負(fù)壓直接吸引出聲門下至氣囊上方空隙中的分泌物），一次性集痰器，一端接墻式中心負(fù)壓吸引裝置系統(tǒng)的連接管，另一端接氣管套管上的聲門下吸引管，吸引負(fù)壓調(diào)至30～50 mm Hg，每日將氣囊上的分泌物收集于集痰器內(nèi)，集痰器每日更換一次。兩組導(dǎo)管的氣囊壓力每2小時(shí)校正氣囊壓一次，均維持在25～30 cm H2O，保證氣囊的充盈。實(shí)驗(yàn)組采用負(fù)壓連接聲門下吸引管持續(xù)聲門下吸引，如患者有嘔吐或出現(xiàn)吸引管堵塞時(shí)進(jìn)行聲門下沖洗；對(duì)照組使用間歇聲門下吸引，即每4小時(shí)進(jìn)行一次聲門下吸引，并在患者出現(xiàn)嘔吐或吸引管堵塞時(shí)用5 ml生理鹽水沖洗聲門下。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在ICU住院期間VAP的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及24 h聲門下分泌物吸引量，每天一次用注射器吸1～2 ml分泌物送檢，做隱血試驗(yàn)。

1.2.4 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[5]，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病。②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，并具有下列條件之一者：血白細(xì)胞（WBC）>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物。④起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者VAP發(fā)生率均不高，其中實(shí)驗(yàn)組9例（25.7%），對(duì)照組10例（28.6%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但實(shí)驗(yàn)組中VAP的發(fā)生時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，其使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU住院時(shí)間也明顯比對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05），即間斷聲門下吸引方式比持續(xù)聲門下吸引方式有明顯優(yōu)勢(shì)，能明顯縮短使用呼吸機(jī)的時(shí)間和在ICU的住院時(shí)間，延長(zhǎng)VAP發(fā)生時(shí)間（表1）。實(shí)驗(yàn)組每日聲門下吸引量較對(duì)照組多，而隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率卻比對(duì)照組高（P<0.05）（表2），說(shuō)明持續(xù)聲門下吸引方式會(huì)增加氣道黏膜的損傷，從而導(dǎo)致氣道黏膜出血率升高。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間

和ICU住院時(shí)間的比較（d，x±s）

表2 兩組患者每日聲門下吸引量與隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率的比較

3 討論

3.1 聲門下吸引法的應(yīng)用基礎(chǔ)

生理情況下，正常的吞咽和咳嗽功能能夠有效避免食物及分泌物進(jìn)入下呼吸道，從而有效預(yù)防肺炎的發(fā)生[6]。當(dāng)建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，吞咽和咳嗽功能部分喪失，無(wú)法有效清除口咽部分泌物，分泌物沿氣管壁進(jìn)入下呼吸道容易引起肺炎。另外人工氣道的建立會(huì)刺激咽喉部引起惡心、嘔吐反應(yīng)，引起胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸發(fā)生。分泌物和（或）胃內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間滯留聲門下、氣囊上方時(shí)易發(fā)生細(xì)菌滋生，且導(dǎo)管氣囊壓力降低時(shí)分泌物進(jìn)入下呼吸道，是VAP發(fā)生機(jī)制的重要原因之一[7]。因此人工氣道患者采取有效的聲門下吸引法達(dá)到有效清除聲門下氣囊上方分泌物的目的，可以有效降低VAP的發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間。目前，國(guó)內(nèi)最新制訂的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP防治指南以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中均已明確指出，人工氣道的患者在條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行聲門下吸引，聲門下吸引技術(shù)作為防治VAP的方法已得到肯定。endprint

3.2 對(duì)氣道黏膜損傷作用的比較

建立人工氣道是一種有創(chuàng)的技術(shù)操作，本身對(duì)氣道黏膜已產(chǎn)生一定的損傷作用，同時(shí)吸引時(shí)負(fù)壓的抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)就會(huì)引起氣道黏膜出血[8]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道可知，聲門下吸引時(shí)，負(fù)壓抽吸使氣道局部溫濕度發(fā)生改變，呼吸道水分丟失大大增加，局部氣道黏膜干燥程度進(jìn)一步加重；另外負(fù)壓抽吸對(duì)氣道局部血液供應(yīng)也有一定的影響。而采用持續(xù)聲門下吸引雖然較間斷聲門下吸引能更及時(shí)吸凈聲門下的分泌物，因其負(fù)壓持續(xù)存在，聲門下至氣囊上方腔隙長(zhǎng)期維持一種負(fù)壓抽吸狀態(tài)，對(duì)患者氣道黏膜的修復(fù)產(chǎn)生不良影響，且對(duì)黏膜形成一定的壓力與壓迫，導(dǎo)致發(fā)生黏膜損傷引起的出血也會(huì)明顯增加。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣道出血率達(dá)37.1%，對(duì)照組采用間斷吸引法隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為8.6%，與范曉燕[9]的研究結(jié)果一致。因此，在人工氣道管理中間斷聲門下吸引優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引。分析其原因，采用間斷吸引法可以使氣囊上方的氣道黏膜到充分休息，氣道溫濕度變化小，能很好地緩解負(fù)壓抽吸對(duì)氣道黏膜的壓力作用，減輕氣道損傷，盡可能維持氣道的生理狀態(tài)，有利于患者的后期康復(fù)。

3.3 間斷聲門下吸引對(duì)呼吸機(jī)治療患者的積極影響

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引均能有效降低VAP的發(fā)生率，而間斷聲門下吸引與持續(xù)聲門下吸引相比更能縮短患者使用呼吸機(jī)的上機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間，在延長(zhǎng)VAP發(fā)生時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。聲門下-氣囊上間隙由于受到導(dǎo)管的壓迫，該部位血液供應(yīng)較差，達(dá)到分泌物中抗菌藥物濃度相對(duì)較低，同時(shí)在氣管插管或氣管切開(kāi)及吸痰等對(duì)氣道損傷的基礎(chǔ)上使用持續(xù)聲門下吸引會(huì)加重氣損傷程度，該環(huán)境下更有利于致病菌的繁殖，針對(duì)這一情況，Smulders等[10]提出了間歇性聲門下吸引的方法，此方法在降低黏膜損傷發(fā)生率的同時(shí)可以推遲VAP的發(fā)生時(shí)間，對(duì)需要長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療（>3 d）的患者，間歇性聲門下吸引更為有利。

兩種聲門下吸引方式均能有效防治VAP的發(fā)生，持續(xù)聲門下吸引能保證分泌物及時(shí)被抽吸出來(lái)，但容易導(dǎo)致氣道黏膜的損傷出血，影響局部血供，間斷聲門下吸引對(duì)氣道黏膜刺激較小，而且能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。目前本科主要采用間斷聲門下吸引方式，注意間斷聲門下吸引的間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，以4 h/次為宜，以免分泌物黏稠時(shí)堵塞，當(dāng)分泌物黏稠或吸引不暢時(shí)可用5～10 ml生理鹽水沖洗，沖洗前注意校正氣囊壓，保證氣囊充足，防止分泌物進(jìn)入下呼吸道從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。從本研究效果比較得知，在危重患者人工氣道管理中間斷聲門下吸引方法優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引，可以減輕氣道的損傷及預(yù)防VAP的發(fā)生，有利于患者氣道生理功能的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 溫曉紅，孫慧，邵學(xué)平，等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：202-205.

[3] 侯連英，侯連玉.人工氣道的集束化管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（7）：1030.

[4] 王梅香.聲門下吸引的新進(jìn)展[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：435.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[6] 潘成梅，楊從山.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述倫.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，馮捷，白丹.兩種聲門下吸引法對(duì)氣道黏膜損傷的比較研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（12）：993-995.

[9] 范曉燕.兩種聲門下吸引法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果及不良反應(yīng)比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

（收稿日期：2014-06-07 本文編輯：林利利）endprint

3.2 對(duì)氣道黏膜損傷作用的比較

建立人工氣道是一種有創(chuàng)的技術(shù)操作，本身對(duì)氣道黏膜已產(chǎn)生一定的損傷作用，同時(shí)吸引時(shí)負(fù)壓的抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)就會(huì)引起氣道黏膜出血[8]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道可知，聲門下吸引時(shí)，負(fù)壓抽吸使氣道局部溫濕度發(fā)生改變，呼吸道水分丟失大大增加，局部氣道黏膜干燥程度進(jìn)一步加重；另外負(fù)壓抽吸對(duì)氣道局部血液供應(yīng)也有一定的影響。而采用持續(xù)聲門下吸引雖然較間斷聲門下吸引能更及時(shí)吸凈聲門下的分泌物，因其負(fù)壓持續(xù)存在，聲門下至氣囊上方腔隙長(zhǎng)期維持一種負(fù)壓抽吸狀態(tài)，對(duì)患者氣道黏膜的修復(fù)產(chǎn)生不良影響，且對(duì)黏膜形成一定的壓力與壓迫，導(dǎo)致發(fā)生黏膜損傷引起的出血也會(huì)明顯增加。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣道出血率達(dá)37.1%，對(duì)照組采用間斷吸引法隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為8.6%，與范曉燕[9]的研究結(jié)果一致。因此，在人工氣道管理中間斷聲門下吸引優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引。分析其原因，采用間斷吸引法可以使氣囊上方的氣道黏膜到充分休息，氣道溫濕度變化小，能很好地緩解負(fù)壓抽吸對(duì)氣道黏膜的壓力作用，減輕氣道損傷，盡可能維持氣道的生理狀態(tài)，有利于患者的后期康復(fù)。

3.3 間斷聲門下吸引對(duì)呼吸機(jī)治療患者的積極影響

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引均能有效降低VAP的發(fā)生率，而間斷聲門下吸引與持續(xù)聲門下吸引相比更能縮短患者使用呼吸機(jī)的上機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間，在延長(zhǎng)VAP發(fā)生時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。聲門下-氣囊上間隙由于受到導(dǎo)管的壓迫，該部位血液供應(yīng)較差，達(dá)到分泌物中抗菌藥物濃度相對(duì)較低，同時(shí)在氣管插管或氣管切開(kāi)及吸痰等對(duì)氣道損傷的基礎(chǔ)上使用持續(xù)聲門下吸引會(huì)加重氣損傷程度，該環(huán)境下更有利于致病菌的繁殖，針對(duì)這一情況，Smulders等[10]提出了間歇性聲門下吸引的方法，此方法在降低黏膜損傷發(fā)生率的同時(shí)可以推遲VAP的發(fā)生時(shí)間，對(duì)需要長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療（>3 d）的患者，間歇性聲門下吸引更為有利。

兩種聲門下吸引方式均能有效防治VAP的發(fā)生，持續(xù)聲門下吸引能保證分泌物及時(shí)被抽吸出來(lái)，但容易導(dǎo)致氣道黏膜的損傷出血，影響局部血供，間斷聲門下吸引對(duì)氣道黏膜刺激較小，而且能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。目前本科主要采用間斷聲門下吸引方式，注意間斷聲門下吸引的間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，以4 h/次為宜，以免分泌物黏稠時(shí)堵塞，當(dāng)分泌物黏稠或吸引不暢時(shí)可用5～10 ml生理鹽水沖洗，沖洗前注意校正氣囊壓，保證氣囊充足，防止分泌物進(jìn)入下呼吸道從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。從本研究效果比較得知，在危重患者人工氣道管理中間斷聲門下吸引方法優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引，可以減輕氣道的損傷及預(yù)防VAP的發(fā)生，有利于患者氣道生理功能的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 溫曉紅，孫慧，邵學(xué)平，等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：202-205.

[3] 侯連英，侯連玉.人工氣道的集束化管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（7）：1030.

[4] 王梅香.聲門下吸引的新進(jìn)展[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：435.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[6] 潘成梅，楊從山.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述倫.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，馮捷，白丹.兩種聲門下吸引法對(duì)氣道黏膜損傷的比較研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（12）：993-995.

[9] 范曉燕.兩種聲門下吸引法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果及不良反應(yīng)比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

（收稿日期：2014-06-07 本文編輯：林利利）endprint

3.2 對(duì)氣道黏膜損傷作用的比較

建立人工氣道是一種有創(chuàng)的技術(shù)操作，本身對(duì)氣道黏膜已產(chǎn)生一定的損傷作用，同時(shí)吸引時(shí)負(fù)壓的抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象，當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)就會(huì)引起氣道黏膜出血[8]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果和文獻(xiàn)報(bào)道可知，聲門下吸引時(shí)，負(fù)壓抽吸使氣道局部溫濕度發(fā)生改變，呼吸道水分丟失大大增加，局部氣道黏膜干燥程度進(jìn)一步加重；另外負(fù)壓抽吸對(duì)氣道局部血液供應(yīng)也有一定的影響。而采用持續(xù)聲門下吸引雖然較間斷聲門下吸引能更及時(shí)吸凈聲門下的分泌物，因其負(fù)壓持續(xù)存在，聲門下至氣囊上方腔隙長(zhǎng)期維持一種負(fù)壓抽吸狀態(tài)，對(duì)患者氣道黏膜的修復(fù)產(chǎn)生不良影響，且對(duì)黏膜形成一定的壓力與壓迫，導(dǎo)致發(fā)生黏膜損傷引起的出血也會(huì)明顯增加。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣道出血率達(dá)37.1%，對(duì)照組采用間斷吸引法隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為8.6%，與范曉燕[9]的研究結(jié)果一致。因此，在人工氣道管理中間斷聲門下吸引優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引。分析其原因，采用間斷吸引法可以使氣囊上方的氣道黏膜到充分休息，氣道溫濕度變化小，能很好地緩解負(fù)壓抽吸對(duì)氣道黏膜的壓力作用，減輕氣道損傷，盡可能維持氣道的生理狀態(tài)，有利于患者的后期康復(fù)。

3.3 間斷聲門下吸引對(duì)呼吸機(jī)治療患者的積極影響

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引均能有效降低VAP的發(fā)生率，而間斷聲門下吸引與持續(xù)聲門下吸引相比更能縮短患者使用呼吸機(jī)的上機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間，在延長(zhǎng)VAP發(fā)生時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。聲門下-氣囊上間隙由于受到導(dǎo)管的壓迫，該部位血液供應(yīng)較差，達(dá)到分泌物中抗菌藥物濃度相對(duì)較低，同時(shí)在氣管插管或氣管切開(kāi)及吸痰等對(duì)氣道損傷的基礎(chǔ)上使用持續(xù)聲門下吸引會(huì)加重氣損傷程度，該環(huán)境下更有利于致病菌的繁殖，針對(duì)這一情況，Smulders等[10]提出了間歇性聲門下吸引的方法，此方法在降低黏膜損傷發(fā)生率的同時(shí)可以推遲VAP的發(fā)生時(shí)間，對(duì)需要長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣治療（>3 d）的患者，間歇性聲門下吸引更為有利。

兩種聲門下吸引方式均能有效防治VAP的發(fā)生，持續(xù)聲門下吸引能保證分泌物及時(shí)被抽吸出來(lái)，但容易導(dǎo)致氣道黏膜的損傷出血，影響局部血供，間斷聲門下吸引對(duì)氣道黏膜刺激較小，而且能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。目前本科主要采用間斷聲門下吸引方式，注意間斷聲門下吸引的間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，以4 h/次為宜，以免分泌物黏稠時(shí)堵塞，當(dāng)分泌物黏稠或吸引不暢時(shí)可用5～10 ml生理鹽水沖洗，沖洗前注意校正氣囊壓，保證氣囊充足，防止分泌物進(jìn)入下呼吸道從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。從本研究效果比較得知，在危重患者人工氣道管理中間斷聲門下吸引方法優(yōu)于持續(xù)聲門下吸引，可以減輕氣道的損傷及預(yù)防VAP的發(fā)生，有利于患者氣道生理功能的恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Muscedere J，Rewa O，McKechnie K，et al.Subglottic secretion drainage for the prevention ofventilator-associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med，2011，39（8）：1985-1991.

[2] 溫曉紅，孫慧，邵學(xué)平，等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：202-205.

[3] 侯連英，侯連玉.人工氣道的集束化管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（7）：1030.

[4] 王梅香.聲門下吸引的新進(jìn)展[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：435.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

[6] 潘成梅，楊從山.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，12（4）：59-60.

[7] 肖述倫.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（5）：144-145.

[8] 周丹丹，馮捷，白丹.兩種聲門下吸引法對(duì)氣道黏膜損傷的比較研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（12）：993-995.

[9] 范曉燕.兩種聲門下吸引法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果及不良反應(yīng)比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，（21）：23-24.

[10] Smulders K，Van der Hoeven H，Weers-Pothof I，et al.A randomized clinical trial of intermittent subglotti secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation[J].Chest，2002，121（3）：858-862.

（收稿日期：2014-06-07 本文編輯：林利利）endprint