胡申　杜龍妹

[摘 要] 目的：探討經(jīng)輸尿管鏡封堵取石導(dǎo)管配合鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石的臨床療效。方法：回顧我院2011年10月-2013年3月收治的輸尿管中下段結(jié)石54例患者資料，使用封堵取石導(dǎo)管30例，使用普通取石鉗24例。觀察2種方法手術(shù)時(shí)間，一次結(jié)石清除率，2組術(shù)后平均出血時(shí)間，平均住院天數(shù)及術(shù)后發(fā)熱情況。結(jié)果：使用封堵取石導(dǎo)管組和使用普通取石鉗組手術(shù)時(shí)間分別為（30.2±5.6）和（60.5±6.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.8389，P=0.000）；一次結(jié)石清除率分別為93.33%和70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.86，P=0.0275）。2組術(shù)后平均出血時(shí)間分別為（25.2±3.9）和（65.3±4.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.9756，P=0.000）；平均住院天數(shù)（4.0±1.8）和（7.0±2.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.3794，P=0.000）。發(fā)熱率分別為6.67%和37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.81，P=0.0052）。結(jié)論：封堵取石導(dǎo)管配合經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石能減少術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少抗生素應(yīng)用，術(shù)后恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；封堵取石導(dǎo)管；激光療法

中圖分類號：R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-103-02

輸尿管鏡技術(shù)在輸尿管中下段結(jié)石的治療方面有著明顯的優(yōu)勢。但術(shù)中需要生理鹽水灌注泵的高壓沖洗保持術(shù)野清晰，會相應(yīng)的引起取石時(shí)間延長，結(jié)石殘余或向上回流到腎盂，導(dǎo)致取石失敗，出血，術(shù)后發(fā)熱及相應(yīng)的住院時(shí)間延長。使用封堵取石導(dǎo)管可以改善上述并發(fā)癥同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。我院2011年10月至2013年3月間，采用經(jīng)輸尿管鏡使用鈥激光碎石，將采用封堵取石導(dǎo)管與普通取石鉗治療輸尿管中下段結(jié)石患者資料進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者均經(jīng)彩超、尿路x線平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查明確診斷為輸尿管中下段結(jié)石，54例患者男性32例，女性22例。年齡21-65歲，中位年齡43歲。左側(cè)34例，右側(cè)20例。封堵取石導(dǎo)管組30例，普通取石鉗組24例。2組組患者性別，年齡，近端輸尿管擴(kuò)張，腎積水程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）。

1.2 方法

2組在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下取石，取截石位，行外陰碘伏消毒，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在甘油潤滑下順利進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，置入F4導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180度進(jìn)入輸尿管（盡量降低灌注泵壓力），輸尿管鏡繼續(xù)上行，至結(jié)石下方。

使用封堵導(dǎo)管組：置入封堵取石導(dǎo)管（由葉片、導(dǎo)絲、外管、手柄組成）。注意封堵取石導(dǎo)管在置入過程中可引起結(jié)石上移，適當(dāng)調(diào)整位置，不可暴力上推。如果結(jié)石和周圍黏連緊密，可應(yīng)用鈥激光擊打結(jié)石邊緣，有一定空間后置入封堵取石導(dǎo)管。觀察封堵取石導(dǎo)管葉片完全越過結(jié)石，手柄牽拉葉片收緊。適當(dāng)向外用力牽拉，增加灌注壓力。輸尿管鏡另一個(gè)通道置入鈥激光光導(dǎo)纖維，自操作腔直抵結(jié)石。調(diào)整鈥激光能量致結(jié)石被擊碎至4mm下時(shí)逐漸向外牽拉輸尿管鏡及封堵取石導(dǎo)管，邊碎石邊牽拉，整個(gè)碎石過程用生理鹽水沖洗。輸尿管鏡及封堵取石導(dǎo)管一起退出輸尿管。再次進(jìn)境置入斑馬導(dǎo)絲、留置雙-J管，保留導(dǎo)尿。術(shù)后應(yīng)用抗生素3-5天。

使用普通取石鉗組。4F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢入鏡到達(dá)結(jié)石部位，置入鈥激光碎石，盡可能將結(jié)石粉碎，術(shù)中盡量調(diào)低灌注泵壓力，避免結(jié)石上移。再以取石鉗將大塊結(jié)石鉗入膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲，留置雙-J管。留置尿管。待術(shù)后拔除尿管自行排出結(jié)石。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石部分或完全向上漂移入腎盂。術(shù)后2周行體外震波碎石術(shù)（ESWL），術(shù)后平均4-6周經(jīng)膀胱鏡拔除雙-J管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察2組手術(shù)時(shí)間，一次結(jié)石清除率，2組術(shù)后平均出血時(shí)間，平均住院天數(shù)，術(shù)后發(fā)熱情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用封堵取石導(dǎo)管組1例輸尿管管腔狹窄不能進(jìn)入，改行經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。1例在置入封堵取石導(dǎo)管時(shí)結(jié)石移位，術(shù)后結(jié)合體外震波碎石術(shù)（ESWL）。取石鉗組有7例直接導(dǎo)致結(jié)石上移因水沖壓力過大，導(dǎo)致部分結(jié)石上移動(dòng)入和腎盂，后經(jīng)體外震波碎石術(shù)（ESWL）治療。發(fā)熱患者經(jīng)加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液等治療后4天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

2組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)見表1，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前輸尿管鏡下鈥激光碎石可作為治療輸尿管結(jié)石的首選治療方法[1-2]，但碎石過程中需要灌注泵高壓沖洗，易將整塊或部分擊碎結(jié)石沖入腎盂，造成手術(shù)失敗。不得不進(jìn)一步行ESWL、PCNL治療[3-4]。調(diào)低灌注泵壓力會影響視野、增加取石時(shí)間，使手術(shù)時(shí)間延長，同時(shí)增加感染機(jī)會，增加患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。有研究表明采用封堵導(dǎo)管手術(shù)時(shí)間明顯縮短，封堵導(dǎo)管組感染發(fā)熱率明顯比普通取石鉗組低[5]。采用封堵導(dǎo)管可從一定程度縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[6]。本研究結(jié)果也表明，應(yīng)用封堵導(dǎo)管治療輸尿管中下段結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且封堵導(dǎo)管操作易于掌握，值得廣泛推廣。

術(shù)中操作應(yīng)該注意以下幾方面：（1）輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管時(shí)盡量減小灌注泵的壓力。（2）置入封堵取石導(dǎo)管時(shí)直視觀察對結(jié)石的影響，有效防止輸尿管下段結(jié)石上移，使封堵管葉片部完全超越結(jié)石后輕輕后拉手柄，直至手柄后退至卡鎖到位，以確保葉片折疊成球，在結(jié)石近端形成完全的封堵狀態(tài)，再配合鈥激光碎石，根據(jù)結(jié)石硬度調(diào)節(jié)碎石能量，并適當(dāng)增加灌注泵壓力，使視野更加清晰。將結(jié)石粉碎成直徑小于4mm的顆粒。 （3）碎石過程中可同時(shí)向外退出輸尿管鏡，并向下牽拉封堵取石導(dǎo)管，幫助擊碎的結(jié)石向下移至膀胱，明顯縮短了取石的時(shí)間。

綜上所述，封堵取石導(dǎo)管在輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石的方面具有縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，治療效果確切，減少病人住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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