唐毓啟

[摘 要] 目的：比較3種不同血液凈化方式對維持性血液透析（MHD）患者微炎癥狀態(tài)的影響。方法：選取MHD患者42例，隨機(jī)分為HD組、HFHD組和HDF組各14例，另選健康體檢者30例為對照組。檢測透析前及透析3月后血清CRP、IL-6、Alb、TNF-α、HB及TC水平。結(jié)果：三組MHD患者透析前血清CRP、IL-6、TNF-α及HB水平均高于對照組（P<0.05），各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HD組患者透析3個(gè)月后，血清CRP、IL-6 、Alb、TNF-α、HB及TC水平與透析前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HFHD、HDF組患者透析3個(gè)月后血清CRP、IL-6及TNF-α水平與透析前相比下降（P<0.05），但HB水平則顯著升高（P<0.05）；HDF組患者透析3個(gè)月后TC水平與透析前相比下降（P<0.05）。HDF組患者透析3個(gè)月后CRP、IL-6、TNF-α及TC水平低于HD、HFHD組同期水平（P<0.05）。各組Alb水平與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HDF和HFHD透析可以降低血清CRP、IL-6、TNF-α及TC水平，改善MHD患者微炎癥狀態(tài)，HDF透析優(yōu)于HFHD。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；微炎癥狀態(tài)；血液透析濾過

中圖分類號：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-055-03

維持性血液透析是終末期腎衰竭患者的有效替代方法。維持性透析患者中普遍存在微炎癥狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)，微炎癥狀態(tài)是維持性血透患者心血管事件的重要影響因素[1]。微炎癥又是導(dǎo)致血透患者心血管病高發(fā)率的重要原因，對其預(yù)后和臨床并發(fā)癥有嚴(yán)重影響，加重腎衰進(jìn)程，使患者病死率明顯升高[2]。微炎癥可以引起機(jī)體多方面變化，目前認(rèn)為透析器、膜的生物相容性不良可刺激促炎癥因子表達(dá)，誘發(fā)機(jī)體微炎癥反應(yīng)。目前，對微炎癥狀態(tài)尚缺乏有效的治療方法，加強(qiáng)對微炎癥狀態(tài)的研究對提高血液透析患者生活質(zhì)量和降低病死率有重要意義[3]。本研究探討不同的透析方式對維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)的影響，旨在找到一種更好的血液凈化方式，從而改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，減少心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院維持性血液透析（MHD）患者42例，男28例、女14例，年齡25～74歲，平均年齡（59.7±11.2）歲。所選患者均病情穩(wěn)定，而且接受規(guī)律血液透3個(gè)月以上，且近2個(gè)月內(nèi)未接受輸血、激素或免疫抑制劑的治療。排除1個(gè)月內(nèi)有肺部感染或有全身性感染及其他免疫性疾病患者。MHD患者隨機(jī)分為3組：常規(guī)血液透析組（HD組）14例，高通量透析組（HFHD組）14例，血液透析濾過（HDF組）14例，每組患者在年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另選30例健康體檢者作為對照，其中男18例，女12例，年齡22歲～70歲，平均（45.9±13.2）歲，無心、腦、肝、腎及內(nèi)分泌代謝疾病，無急、慢性感染性疾病。

1.2 方法

HD組血液透析每周3次，每次4h，用低通量聚砜膜透析器F6（德國 Fresenius公司），面積1.3m2，超濾系數(shù)5.5mL/（h·mmHg）；HFHD 組血液透析每周3 次，每次4h，高通量聚砜膜透析器 F60（德國Frese-nius公司），面積 1.3m2，超濾系數(shù) 40mL/（h·mmHg）；HDF組每周2次血液透析，每周一次HDF治療，高通量聚砜膜透析器F60，置換液流量70～80mL/min、置換液總量17～20L，每次治療4h。三組均使用Fresenius 4008S透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，流量500mL/min，血流速200～250mL/min，普通肝素抗凝，均按常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素，均使用動靜脈內(nèi)瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

留取三組和對照組清晨空腹肘靜脈血標(biāo)本。以上標(biāo)本均放置在促凝管中，37℃水浴后離心取血清，

-20℃冷凍保存。檢測血清CRP、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（HB）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及總膽固醇（TC）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用 SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組MHD患者透析前血清CRP、IL-6、TNF-α及HB水平均高于對照組（P<0.05），但 CRP、IL-6、Alb、TNF-α、HB及TC水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），提示三組間具有可比性。

HD 組患者透析3個(gè)月后，血清CRP、IL-6、Alb、TNF-α、HB及TC水平與透析前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HFHD組患者透析3個(gè)月后血清CRP、IL-6及TNF-α水平與透析前相比下降（P<0.05），但HB水平則顯著升高（P<0.05）；HDF組患者透析3個(gè)月后CRP、IL-6、TNF-α及TC水平與透析前相比下降（P<0.05），但HB水平則顯著升高（P<0.05）。HDF組患者透析3個(gè)月后CRP、IL-6、TNF-α及TC水平低于HD、HFHD組同期水平（P<0.05）。各組Alb水平與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HFHD組與HDF組在治療期間均未有不良反應(yīng)。見表1。

3 討 論

微炎癥狀態(tài)是由非微生物感染引起，患者沒有明顯的臨床感染指征，其強(qiáng)度低，呈慢性發(fā)展，臨床表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性因子、炎性蛋白升高[1，4]，機(jī)體產(chǎn)生以促炎癥因子釋放為主要表現(xiàn)的致炎狀態(tài)。研究表明，MHD患者存在微炎癥狀態(tài)，促使維持性血液透析患者炎癥細(xì)胞因子升高的因素有多種[5]。血液透析治療也會加重炎癥反應(yīng)進(jìn)展[6]，透析膜的生物不相容性、對炎性介質(zhì)的清除不充分、透析液的污染均是促進(jìn)炎癥發(fā)展的危險(xiǎn)因素，由于腎功能減退，會使得中大分子毒素以及促炎癥細(xì)胞因子的清除大大減少。處于微炎癥狀態(tài)時(shí)，持續(xù)低水平的致炎因子就會激活免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)合成大量炎性細(xì)胞，并且會誘導(dǎo)促炎因子大量釋放，激活補(bǔ)體導(dǎo)致細(xì)胞裂解，與單核細(xì)胞受體、淋巴細(xì)胞結(jié)合，從而活化淋巴細(xì)胞，使淋巴因子分泌出來，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)[4]。如何減輕和控制維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，成為臨床治療維持性血液透析患者，提高患者生存質(zhì)量，減少病死率的新突破點(diǎn)。

CRP是正性急性時(shí)相蛋白的主要組成部分，是公認(rèn)反映微炎癥狀態(tài)一項(xiàng)客觀、敏感的指標(biāo)，其通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)及與脂蛋白結(jié)合加重內(nèi)皮損傷，使淋巴細(xì)胞激活分泌多種細(xì)胞因子參與體內(nèi)炎癥發(fā)生。目前，對長期血液透析患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)還沒有較為有效的治療方法，因此加強(qiáng)對微炎性因子的研究，對提高血液透析患者生命質(zhì)量和降低病死率具有重要的臨床意義。近年高通量合成膜（HFHD）治療在改善MHD患者微炎癥狀態(tài)方面受到了廣泛的關(guān)注。HFHD膜通透性高，其通過對流和吸附機(jī)制清除炎癥因子、中大分子毒素及某些物質(zhì)，減輕氧化應(yīng)激，加強(qiáng)了對中大分子毒素的清除，減少了單核細(xì)胞的活化，抑制炎癥因子（TNF-α、IL-6等）的合成釋放。同時(shí)高通量合成膜生物相容性良好，改善微炎癥狀態(tài)起一定作用[7]，可以提高生存率和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，HFHD首次透析后血清CRP、IL-6及 TNF-α水平較透析前下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），透析3個(gè)月后，血清CRP、IL-6及TNF-α水平顯著下降（P<0.05），提示高通量合成膜治療對改善MHD患者微炎癥狀態(tài)有積極的作用。

血液透析濾過的作用機(jī)理在血液透析基礎(chǔ)上，使用高通透性的濾過膜，提高超濾率，使血中大量含毒素的體液被濾過，同時(shí)等量置換液被輸入，進(jìn)一步提高了對流溶質(zhì)，是對流（超濾）和溶質(zhì)彌散（透析）同時(shí)進(jìn)行的一種血液凈化方法。其不僅能在透析清除小分子，同時(shí)也中分子的物質(zhì)清除也得到了很大的增強(qiáng)，能非常有效地清除小中分子[8]。本研究結(jié)果表明：HDF單次透析后血清CRP、IL-6及TNF-α水平有明顯下降，這可能與HDF從血中濾出大量含毒素的體液的同時(shí)輸入等量置換液，超濾量大，通過對流清除炎癥因子及中大分子物質(zhì)增加有關(guān)。HDF組透析3個(gè)月后血清CRP、IL-6及TNF-α水平與透析前相比明顯下降，且透析3個(gè)月后血清CRP、IL-6及TNF-α水平均低于HFHD組同期水平。提示HDF治療能有效地降低MHD患者炎癥因子，可減輕透析對炎癥細(xì)胞的活化，可以改善微炎癥狀態(tài)，且HDF治療優(yōu)于HFHD治療。

總之，MHD患者存在著微炎癥狀態(tài)，在提高透析用水質(zhì)量，減少內(nèi)毒素污染透析液前提下，HDF和HFHD治療能夠清除血清炎癥因子，改善MHD患者微炎癥狀態(tài)，且HDF優(yōu)于HFHD。但本樣本量較少，觀察時(shí)間較短，本文還不能據(jù)此推斷HDF和HFHD對微炎癥狀態(tài)有明確的臨床治療作用。還需要多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

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