周朋珍宋德花趙小麗譚楊

超促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)5例臨床護(hù)理探討

周朋珍①宋德花①趙小麗①譚楊①

目的：探討超促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施。方法：回顧性分析2010年1月-2013 年9月在本院生殖醫(yī)學(xué)科體外受精-胚胎移植周期中發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的5例患者的臨床資料，分析超促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的原因及護(hù)理措施。結(jié)果：3例患者不全扭轉(zhuǎn)經(jīng)保守治療后卵巢自然復(fù)位。其中1例足月剖宮產(chǎn)一男嬰，1例孕7周胎停育，1例未孕；1例行腹腔鏡探查，給予卵巢復(fù)位后保留卵巢，新鮮周期未移植，經(jīng)融胚移植妊娠，足月剖宮產(chǎn)一男嬰；1例行腹腔鏡下患側(cè)卵巢切除術(shù)，未孕。結(jié)論：對(duì)體外受精-胚胎移植患者實(shí)施健康教育，可提高患者自我防護(hù)意識(shí)，預(yù)防和減少卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。對(duì)發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的患者采取正確護(hù)理措施，對(duì)保留卵巢，保護(hù)患者的生育功能有重要作用。

超促排卵； 卵巢扭轉(zhuǎn)； 護(hù)理

促排卵藥物的大量使用在促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育、增加受孕幾率的同時(shí)，也可產(chǎn)生多種并發(fā)癥如卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）、多胎妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)等，其中卵巢扭轉(zhuǎn)作為一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥已經(jīng)越來(lái)越受到人們的重視。正常大小的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)極少見(jiàn)，超促排卵后由于卵巢體積增大，重量增加，扭轉(zhuǎn)的發(fā)生幾率增加[1-2]。卵巢扭轉(zhuǎn)是卵巢或附件的血管以其本身為軸發(fā)生部分或完全扭轉(zhuǎn)，可累及同側(cè)輸卵管及附件其他結(jié)構(gòu)[3]。促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率增加，尤其OHSS患者卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較高[4-5]。一旦卵巢完全扭轉(zhuǎn)，組織壞死，血液供應(yīng)中斷，可造成卵巢不可逆的損害，嚴(yán)重?fù)p害患者的生育功能。為了有效地防止促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)2010年1月-2013年9月本科室收治的5例卵巢扭轉(zhuǎn)患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析發(fā)生的相關(guān)誘因，提出護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者均因不孕癥于2010年1月-2013年9月接受控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治療，年齡（32.8±4.87）歲，不孕年限為（2.7±1.57）年。不孕原因：多囊卵巢綜合征1例，輸卵管性不孕3例，男方因素不孕1例。女方均無(wú)心、腦、肝、腎等疾病，繼發(fā)不孕3例，原發(fā)不孕2例。5例卵巢扭轉(zhuǎn)患者中因體位改變后發(fā)生2例，排尿后發(fā)生1例，排大便后1例，OHSS1例。5例患者促排卵均為標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案：于前次月經(jīng)黃體中期（排卵后1周，相當(dāng)于月經(jīng)來(lái)潮前7 d）遵醫(yī)囑皮下注射促性腺激素釋激素激動(dòng)劑（GnRHa，曲普瑞林）0.05 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，于促排卵周期的第3～5天皮下注射重組卵泡刺激素（rFSH，果納芬）150～225 IU促排卵，同時(shí)監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況以及激素水平，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm，并且其他卵泡至少2個(gè)直徑達(dá)到14 mm時(shí)，注射絨毛膜促性腺激素（HCG，250 ug），34～36 h后取卵，卵子培養(yǎng)2～6 h后授精，培養(yǎng)至第3天行胚胎移植。5例患者中3例于第3天行胚胎移植，1例于取卵后第3天發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)未行胚胎移植，1例于超促排卵治療后12 d發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，未行胚胎移植。卵巢扭轉(zhuǎn)4例發(fā)生在取卵后3～11 d，1例發(fā)生在超促排卵治療后12 d。5例中發(fā)生中度OHSS 1例。ET后常規(guī)給予黃體酮支持治療，移植后34 d行B超檢查，判斷是否為宮內(nèi)妊娠。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例患者發(fā)病于取卵術(shù)后3～11 d，1例患者發(fā)病于超促排卵治療后12 d。從發(fā)病到就診時(shí)間為4～10 h。5例均以下腹疼痛為主要表現(xiàn)，患側(cè)疼痛更為明顯，2例疼痛放射到背部，3例伴有惡心、嘔吐，1例患者入院時(shí)下腹部疼痛達(dá)10 h，伴有肛門(mén)墜脹感。5例患者查體時(shí)均有下腹部壓痛，伴或不伴反跳痛及腹肌緊張。本組中3例患者發(fā)生在右側(cè)，2例發(fā)生在左側(cè)，據(jù)報(bào)道發(fā)生右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)的幾率為66%甚至更高，究其原因，可能與右側(cè)盲腸活動(dòng)幅度較大、盆腔空間較大有關(guān)[6]。3例患者有發(fā)熱，5例超聲檢查均示卵巢明顯增大，1例卵巢彩色多普勒監(jiān)測(cè)不到患側(cè)血流，診斷為完全扭轉(zhuǎn)，4例可探及患側(cè)血流較對(duì)側(cè)減少，為不完全扭轉(zhuǎn)。

1.3 治療方法 卵巢不全扭轉(zhuǎn)有自然復(fù)位的可能，其治療原則一般主張保守治療，嚴(yán)密觀察。有報(bào)道，通過(guò)經(jīng)陰道抽吸卵泡液縮小卵巢體積、緩解張力的方法可成功自行復(fù)位[7]。如保守治療無(wú)效者可盡早行腹腔鏡探查，做到早診斷、早復(fù)位，盡可能挽救卵巢。卵巢完全扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷應(yīng)立即行患側(cè)卵巢或附件切除術(shù)。

1.4 護(hù)理對(duì)策

1.4.1 健康教育 本組患者均是促排卵治療后卵巢體積增大，多數(shù)在體位改變時(shí)引發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)，因此做好促排卵后的體位宣教，對(duì)預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生有重要意義。護(hù)士在患者進(jìn)入周期后、促排卵后、取卵術(shù)后、胚胎移植術(shù)后均向患者及家屬介紹卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的誘因、臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重后果，引起患者及家屬重視并做好自我防護(hù)。在取卵術(shù)后，指導(dǎo)患者注意臥床休息，避免臀部過(guò)度抬高，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、緩慢改變體位，轉(zhuǎn)身、翻身、下床時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕緩。避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位，宜多取平臥位休息。及時(shí)排空膀胱，避免憋尿，合理飲食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，保持大便通暢，防止用力排便。指導(dǎo)患者如有腹痛等不適及時(shí)就診。

1.4.2 合并妊娠患者的護(hù)理 卵巢扭轉(zhuǎn)合并妊娠患者者密切觀察其有無(wú)陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)的征象，遵醫(yī)囑進(jìn)行保胎治療，給予黃體支持，必要時(shí)靜脈滴注硫酸鎂保胎治療，嚴(yán)密觀察藥物的副作用[8-10]。注射黃體酮的患者，因黃體酮為油劑，長(zhǎng)期注射后易沉積于注射部位。故對(duì)注射部位進(jìn)行熱敷，以改善局部血液循環(huán)，防止注射部位硬結(jié)的產(chǎn)生[11]。硫酸鎂應(yīng)用前或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴期間須檢測(cè)膝反射，膝反射必須存在，呼吸不少于16次/min，每小時(shí)尿量不少于25 mL，一旦發(fā)現(xiàn)中毒征象，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理。

1.4.3 預(yù)防卵巢過(guò)度刺激 OHSS是控制性超促排卵和誘導(dǎo)排卵過(guò)程中產(chǎn)生的一種醫(yī)源性、自限性疾病。臨床表現(xiàn)為：胃腸不適、胸水、腹水、少尿，嚴(yán)重者肝腎功能衰竭、血栓形成、DIC和死亡。中、重度OHSS由于卵巢體積增大明顯同時(shí)多伴有腹水，卵巢活動(dòng)度增加，更容易誘發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)。本組患者中1例有中度OHSS發(fā)生，患者雙側(cè)卵巢增大，加上腹水，體位改變時(shí)容易導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)。本中心對(duì)于年輕（＜35歲）、體型瘦小、應(yīng)用HCG、取卵日卵泡數(shù)＞20個(gè)等易發(fā)生OHSS的患者，護(hù)士在取卵術(shù)后指導(dǎo)患者少食多餐，均衡飲食，在保證碳水化合物攝入的前提下適當(dāng)進(jìn)食蛋白質(zhì)，通過(guò)合理的飲食指導(dǎo)降低OHSS的發(fā)生率。對(duì)OHSS的患者指導(dǎo)臥床休息，必要時(shí)取半臥位，下床和改變體位時(shí)緩慢，避免擠壓、碰撞腹部，以免發(fā)生卵巢破裂或扭轉(zhuǎn)。密切觀察生命體征，有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、胸悶憋氣等不適，每日準(zhǔn)確測(cè)腹圍、體重，記24 h出入量。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序：先膠體后晶體，先輸白蛋白或血漿糾正低蛋白血癥，再輸晶體液糾正低血容量。對(duì)于OHSS高危患者鼓勵(lì)行全胚胎冷凍，待3個(gè)月后卵巢功能恢復(fù)正常再行凍融胚胎移植，以降低OHSS的發(fā)生，預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

1.4.4 病情觀察 密切觀察病情變化，觀察生命體征及腹痛情況，絕對(duì)臥床休息，采取半臥位、雙下肢抬高或患側(cè)臥位，因?yàn)槁殉才まD(zhuǎn)的患者因解剖結(jié)構(gòu)的原因多發(fā)生在右側(cè)，并多向內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)。若經(jīng)改變體位患者腹痛不能緩解，并呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重，要積極配合醫(yī)生做好腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4.5 心理護(hù)理 3例患者入院時(shí)均感腹痛，因患者有明顯的下腹痛和擔(dān)心一側(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)壞死切除，心理壓力很大[12]。護(hù)士做好患者的心理疏導(dǎo)，為患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，使其保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.6 隨訪 向患者提供中心咨詢(xún)電話，24 h服務(wù)，告知患者如有腹痛、惡心、嘔吐等不適及時(shí)就診或電話咨詢(xún)，以早期診斷，及時(shí)治療，本組中3例夜間發(fā)生腹痛后及時(shí)聯(lián)系本科室就診，得到積極治療。患者進(jìn)入試管周期時(shí)留下詳細(xì)聯(lián)系方式，由責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪，隨訪的內(nèi)容包括：妊娠情況、飲食、排便、睡眠、有無(wú)腹脹、腹痛等不適發(fā)生，告知患者有不適隨診，指導(dǎo)妊娠者按時(shí)復(fù)診，必要時(shí)做B超了解卵巢恢復(fù)情況等。

2 結(jié)果

本組5例患者中3例不全扭轉(zhuǎn)經(jīng)保守治療后（變換體位、臥床休息、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、定期復(fù)查彩色多普勒及血象等），扭轉(zhuǎn)的卵巢自然復(fù)位，血流恢復(fù)正常，腹痛緩解。3例中1例足月剖宮產(chǎn)一男嬰，1例孕7周胎停育，1例未孕；1例行腹腔鏡探查，術(shù)中予以卵巢復(fù)位后血液循環(huán)良好，保留卵巢，此患者卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在取卵后第3天，行全胚胎冷凍，后經(jīng)融胚移植妊娠，足月剖宮產(chǎn)一男嬰；1例患者為完全扭轉(zhuǎn)，行腹腔鏡下患側(cè)卵巢切除術(shù)，未孕。

3 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的婦科急腹癥，其誘發(fā)因素為：（1）促排卵治療后由于卵巢體積增大，輸卵管與卵巢系膜延長(zhǎng)，卵巢活動(dòng)度增加。（2）并發(fā)OHSS者卵巢體積明顯增大，加之腹水的出現(xiàn)使卵巢活動(dòng)度加大。（3）妊娠后卵巢黃體的形成及妊娠后內(nèi)源性HCG大量增加，使卵巢體積大于正常生理狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且隨妊娠子宮增大，卵巢位置相應(yīng)變動(dòng)，亦可引起卵巢扭轉(zhuǎn)[6-8]。（4）體位改變過(guò)快、充盈膀胱突然排空、腸蠕動(dòng)活躍等均易誘發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)[9]。本組促排卵治療后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)5例患者，其中體位改變后發(fā)生2例；排尿后發(fā)生1例；排大便后1例；OHSS1例。

本中心2010年1月-2013年9月期間共進(jìn)行3666個(gè)取卵周期，發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的5例，取卵周期發(fā)生率約為0.15%，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的相似。促排卵后的婦女突然出現(xiàn)一側(cè)下腹痛應(yīng)高度警惕卵巢扭轉(zhuǎn)[14]。促排卵治療后卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的主要誘因是突然的體位改變及卵巢過(guò)度刺激，因此在進(jìn)入試管周期后要做好健康教育，向患者充分說(shuō)明促排卵的并發(fā)癥，特別是做好促排卵后的體位宣教，對(duì)預(yù)防卵巢蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生有重要意義[15]。提高患者對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的認(rèn)知程度，積極防治OHSS的發(fā)生，做好隨訪工作，可減少和預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的患者密切觀察病情，采取正確護(hù)理措施能使患者得到及時(shí)診斷及治療，保護(hù)生育功能，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1]舒靜，匡琳，張松英.體外受精-胚胎移植相關(guān)急腹癥診治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（5）：444-447.

[2]孫梅，高芹，趙力新，等.促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)12例診治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥雜志，2006，46（20）：60-61.

[3]曹淑芹，李霞.腹腔鏡手術(shù)治療8例促排卵后妊娠合并卵巢扭轉(zhuǎn)的報(bào)道[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（12）：743.

[4]陳子江，劉新民，李媛，等.人類(lèi)生殖與輔助生殖[M].北京：科學(xué)出版社，2005：714.

[5]賀平.卵巢過(guò)度刺激綜合征臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（1）：52.

[6]喬杰，蘇萍.生殖工程學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：173-175.

[7] Hihbard L T.Adnexal torsion[J].Am J Obstel Gynaecol，1985，152 （12）：456-461.

[8]孫梅，高芹，趙立新，等.促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)12例診治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2006，46（20）：60-61.

[9]張小燕，陳慶云，卞美璐，等.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2006，20（1）：19-21.

[10]祝曉軍.促排卵治療后卵巢扭轉(zhuǎn)的觀察與護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（23）：130-131.

[11]王紅燕，華九月，陶偉萍.體外受精-胚胎移植后宮內(nèi)合并子宮瘢痕妊娠的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（23）：34-35.

[12]彭芳.體外受精-胚胎移植術(shù)后卵巢過(guò)度刺激并發(fā)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（4）：28-29.

[13]笪堅(jiān)，李蓉，郝桂琴，等.胚胎移植后早孕合并輸卵管卵巢扭轉(zhuǎn)一例[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（6）：435-436.

[14]陳智勤，滕曉明，潘家坪.體外受精-胚胎移植術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)2例報(bào)告及臨床分析[J].生殖與避孕，2011，31（3）：211-213.

[15]陳輝，周敏，李秋穎，等.體外受精-胚胎移植早孕后卵巢扭轉(zhuǎn)2例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（11）：872-873.

The Investigation of Clinical Care for 5 Patients with Ovarian Torsion after COS

/ZHOU Peng-zhen，SONG De-hua，ZHAO Xiao-li，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：114-116

Objective：To investigate the clinical characteristics of patients with ovarian torsion under COS and the corresponding nursing intervention.Method：The clinical data of 5 patients with ovarian torsion in our reproductive centre from January 2010 to September 2013 were retrospectively analyzed， the reasons of the ovarian torsion and the corresponding nursing intervention were analyzed.Result：Among the 5 patients with ovarian torsion， the ovarian of 3 patients reset normal with one deliver a boy， one was abortion when 7 weeks of pregnancy and one was not pregnancy. The other 2 patients had the laparoscopic operation to treat the ovarian torsion. Among them， one patient preserved the ovarian and delivered a boy after transferred the frozen embryo and the other patients spayed the ovarian and had no pregnancy.Conclusion：The implementation of health education for the patients under IVF could improve their self protection consciousness. It is important to taking proper nursing measures to protect the ovarian and preserving their fertility ability.

Stimulate ovulation； Ovarian torsion； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.037

2014-05-01） （本文編輯：蔡元元）

①山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000

周朋珍

First-author’s address：Yuhuangding Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China