李亞軍陳芳王德婧阮培剛肖冬英高曉霞王素華鄒彥

強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的意義*

李亞軍①陳芳①王德婧①阮培剛①肖冬英①高曉霞①王素華①鄒彥①

綜合治療模式已成為現(xiàn)代腫瘤治療的基本模式，包括手術(shù)、放化療、生物治療、靶向治療等，其廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。然而，腫瘤學(xué)教學(xué)過(guò)程中這一治療理念并未深入到腫瘤學(xué)各分類(lèi)專(zhuān)業(yè)中，頭頸腫瘤學(xué)科仍是針對(duì)疾病為主核心的治療手段進(jìn)行講授，不僅影響了臨床治療效果的提高，而且限制了頭頸腫瘤學(xué)的發(fā)展及專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。本文針對(duì)頭頸腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)的自身特點(diǎn)，闡明頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則的重要性及意義。

頭頸腫瘤學(xué)； 多學(xué)科綜合治療； 教學(xué)

頭頸腫瘤學(xué)是一門(mén)新興的學(xué)科，已有半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展史，它是頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué)為適應(yīng)耳鼻喉科及頭頸部惡性腫瘤的臨床診治及科研需要逐步發(fā)展起來(lái)的。這門(mén)學(xué)科在腫瘤學(xué)中有著自身的專(zhuān)業(yè)特色，其內(nèi)容涵蓋流行病學(xué)、腫瘤內(nèi)外科學(xué)、放射治療學(xué)、病理學(xué)、影像診斷學(xué)、康復(fù)學(xué)及腫瘤免疫學(xué)等領(lǐng)域[1]。目前，頭頸腫瘤發(fā)病率約20/10萬(wàn)，頭頸腫瘤患者數(shù)目相對(duì)不多，存在醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師、患者對(duì)頭頸腫瘤學(xué)認(rèn)識(shí)深度不足等問(wèn)題[2]。當(dāng)今，多學(xué)科綜合治療（multidiciplinary treatment，MDT）雖已成為惡性腫瘤治療的主要模式，但這一治療原則并未深入到頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)上仍以傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)模式為主，偏向于強(qiáng)調(diào)頭頸腫瘤的一些主要治療手段，忽略了與其他學(xué)科相結(jié)合的綜合治療理念的教學(xué)講授，這限制了頭頸腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。惡性腫瘤是一種動(dòng)態(tài)變化的多病因，病機(jī)復(fù)雜的疾病，治療上需要根據(jù)腫瘤疾病的動(dòng)態(tài)變化靈活運(yùn)用綜合治療的方案，所以必須強(qiáng)化多層次系統(tǒng)化的綜合治療理念，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到MDT在頭頸腫瘤治療中的重要性，讓學(xué)生充分掌握一套系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)化的腫瘤學(xué)知識(shí)體系，為將來(lái)在臨床工作中靈活運(yùn)用綜合治療原則全面、詳盡、正確、合理的診治復(fù)雜多變的腫瘤疾病打下基礎(chǔ)[3]。本文初步探討強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)中的重要意義。

1 腫瘤多學(xué)科綜合治療的概述

“MDT”概念是由美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心于上世紀(jì)90年代最早提出，倡導(dǎo)這一理念已有半個(gè)世紀(jì)，在我國(guó)已得到了廣大臨床腫瘤工作者的認(rèn)同[4]。腫瘤“MDT”是指根據(jù)患者身體的一般情況，腫瘤疾病的種類(lèi)、分期、惡性程度及患者的治療意愿，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段以期較大幅度地提高患者的生存時(shí)間及改善患者的生存質(zhì)量（Quality of life）。它是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新模式，由多個(gè)相關(guān)學(xué)科相對(duì)固定的專(zhuān)家組成工作組，通過(guò)定時(shí)、定址、定期的會(huì)議討論，對(duì)某一系統(tǒng)或器官性疾病提出最適的診療方案，然后由多個(gè)相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或聯(lián)合執(zhí)行診療方案[5]?！癕DT”克服了單一治療手段的局限性，強(qiáng)調(diào)診治過(guò)程中的多學(xué)科會(huì)診，更重視療效與生活質(zhì)量的雙重關(guān)注，目前其隨著腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究的發(fā)展而發(fā)展。

2 強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸部腫瘤教學(xué)中的重要性

近年來(lái)，隨著腫瘤學(xué)科的發(fā)展，腫瘤治療的基本模式在不斷地轉(zhuǎn)變，治療正從集中單一模式向“MDT”模式發(fā)展。目前，頭頸部腫瘤治療上包括手術(shù)、放療、化療、生物治療、核醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)中藥等多種治療手段，這些治療手段互相補(bǔ)充滲透，如果僅依靠單一治療手段，治療就存在局限性與不足，腫瘤患者5年生存率將降低，這是每一個(gè)腫瘤學(xué)醫(yī)者不愿向往的結(jié)果?！癕DT”模式就是將這些有效治療手段科學(xué)地組合起來(lái)，達(dá)到最佳的治療效果，教學(xué)中強(qiáng)化“MDT”模式對(duì)提高臨床治療效果及腫瘤專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)具有重要意義。以頭頸部腫瘤中最常見(jiàn)的鼻咽癌為例，鼻咽癌病理類(lèi)型最常見(jiàn)的為鱗癌，對(duì)放療敏感，臨床上常根據(jù)患者的分期而制定不同的治療方案，運(yùn)用“MDT”模式規(guī)范治療后5年生存率可達(dá)60%以上[6]。在教學(xué)講授中，應(yīng)突出強(qiáng)調(diào)放射治療在提高鼻咽癌的局部控制率及減少周?chē)＝M織及器官損傷的優(yōu)勢(shì)，譬如其能?chē)?yán)格控制脊髓、腦干、晶體、腮腺等重要器官的輻射受量，以致可明顯提高患者的生存質(zhì)量[7]。而早期鼻咽癌在治療上應(yīng)闡明除采用常規(guī)外照射，根據(jù)病情應(yīng)補(bǔ)充腔內(nèi)近距離放療可提高療效的理念；但對(duì)于局部晚期鼻咽癌由于原發(fā)病灶較大及生長(zhǎng)部位的特殊性，其局部放療劑量難以提高，正常組織損傷較大的缺點(diǎn)，在教學(xué)上應(yīng)強(qiáng)調(diào)放療聯(lián)合同期化療為主要治療手段，其以提高局部照射劑量及縮短總療程時(shí)間來(lái)提高局部控制率和總生存率[8-9]。教學(xué)中還應(yīng)突出局部晚期鼻咽癌若僅單純放療，局部腫瘤近期可能有所縮小，但遠(yuǎn)期療效不佳，易局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，這將是鼻咽癌治療失敗的主要原因，采用同步放化療有助于提高腫瘤局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高治療獲益。法國(guó)最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化聯(lián)合可將5年生存率提高6%，無(wú)事件生存率提高10%，而以同步放化療療效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者結(jié)合靶向治療，不僅可避免傳統(tǒng)放化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，而且在頭頸部腫瘤療效增益方面將獲得較為理想的初步結(jié)果。最后，教學(xué)中還應(yīng)提醒學(xué)生一些不可忽略的知識(shí)及觀點(diǎn)，例如放化療給鼻咽癌患者帶來(lái)的毒副反應(yīng)問(wèn)題，最常見(jiàn)的有口腔黏膜炎、白細(xì)胞低下、貧血、口腔頜面功能障礙等，應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮“MDT”理念中“以人為本”的思想，樹(shù)立聯(lián)合相關(guān)輔助治療的意識(shí)，配合祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中扶正、清熱袪毒等中醫(yī)藥療法來(lái)減輕毒副反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量?？傮w上講，頭頸腫瘤學(xué)理論知識(shí)的教學(xué)講授，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用，應(yīng)將多個(gè)學(xué)科相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行層次化、系統(tǒng)化的有機(jī)組合。這種新的組合將彌補(bǔ)各單一學(xué)科缺乏統(tǒng)一知識(shí)體系的弱點(diǎn)，而且促進(jìn)了多學(xué)科專(zhuān)業(yè)之間的交流，這將有利于腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的綜合培養(yǎng)。所以，無(wú)論是理論學(xué)習(xí)還是臨床實(shí)踐的腫瘤學(xué)教學(xué)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療原則都具有非常深遠(yuǎn)的意義。

3 多學(xué)科綜合治療原則促進(jìn)頭頸腫瘤學(xué)科專(zhuān)業(yè)的發(fā)展及專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)

3.1 多學(xué)科綜合治療模式促進(jìn)頭頸腫瘤學(xué)科的發(fā)展 目前，在腫瘤教學(xué)中存在的主要問(wèn)題是對(duì)腫瘤學(xué)科重視不夠，尤其是本科生教育未安排足夠的課時(shí)，教學(xué)過(guò)程中腫瘤知識(shí)點(diǎn)未進(jìn)行深入系統(tǒng)化的講授，常通過(guò)不同學(xué)科、各個(gè)章節(jié)進(jìn)行分散式教學(xué)，而且來(lái)自不同學(xué)科的授課老師所講授的內(nèi)容各有所側(cè)重，因此未從專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)教學(xué)中建立起良好腫瘤綜合治療理念及腫瘤系統(tǒng)的知識(shí)體系。如何解決這一現(xiàn)狀，讓學(xué)生綜合掌握腫瘤學(xué)知識(shí)體系以便更好地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中是筆者面臨的一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。首先，應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生全方位重新認(rèn)識(shí)腫瘤學(xué)科，讓他們認(rèn)識(shí)到腫瘤學(xué)是醫(yī)學(xué)類(lèi)多門(mén)學(xué)科的綜合體，是涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等多個(gè)學(xué)科的綜合知識(shí)體。在課堂基礎(chǔ)理論教授中應(yīng)講解更多的腫瘤新進(jìn)展和最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并設(shè)置合理規(guī)范的教學(xué)課程大綱，除講授腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)構(gòu)外，教學(xué)內(nèi)容可納入腫瘤心理學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)最新研究進(jìn)展等腫瘤學(xué)科新興領(lǐng)域，以充實(shí)強(qiáng)化腫瘤MDT模式理念。而在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，一方面，臨床教師可以通過(guò)臨床實(shí)踐教學(xué)激發(fā)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)科的興趣，讓學(xué)生自覺(jué)整合腫瘤學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)；另一方面，要求教師必須不斷更新知識(shí)體系，綜合掌握與腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科的基本理論知識(shí)，并及時(shí)了解腫瘤最新治療方案及相關(guān)分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究進(jìn)展，將新的治療觀點(diǎn)及研究成果盡早轉(zhuǎn)化為臨床教學(xué)內(nèi)容，這樣既避免了腫瘤專(zhuān)業(yè)知識(shí)的落后及與相關(guān)學(xué)科知識(shí)內(nèi)容的脫離，又充實(shí)了頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容。總之，教學(xué)中讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到頭頸腫瘤學(xué)不是重復(fù)單一的學(xué)科，而是多學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，使其真正領(lǐng)會(huì)到綜合治療模式在頭頸腫瘤學(xué)中的重要性，這將有利于從教與學(xué)兩方面促進(jìn)專(zhuān)業(yè)教學(xué)內(nèi)容的更新，從而推動(dòng)腫瘤學(xué)教育的發(fā)展。

3.2 多學(xué)科綜合治療原則促進(jìn)頭頸腫瘤教學(xué)查房模式的轉(zhuǎn)變 目前筆者采用最多的查房模式仍是傳統(tǒng)的講課為中心的教學(xué)模式，它是以帶教老師為主體，把醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)通過(guò)細(xì)致、全面的講解和身體力行的示教傳授給學(xué)生，這種模式有其局限性，其重視知識(shí)傳授，輕視素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，忽視教學(xué)中學(xué)生的感受，使學(xué)生處于被動(dòng)地位，這不利于學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮及自學(xué)能力和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新精神的培養(yǎng)[11-12]。顯然，這種教學(xué)查房模式已不能滿(mǎn)足當(dāng)今腫瘤學(xué)教學(xué)的發(fā)展。頭頸腫瘤學(xué)查房隨著專(zhuān)業(yè)的發(fā)展及多學(xué)科綜合治療原則的要求，形式也向多樣化、多學(xué)科聯(lián)合查房的模式發(fā)展。譬如醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，以及影像學(xué)醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、中醫(yī)醫(yī)師等多學(xué)科聯(lián)合查房。具體來(lái)講，放療為頭頸腫瘤的主要治療手段之一，為提高放療的精準(zhǔn)度，避免重要器官及正常組織的放療損傷，影像學(xué)知識(shí)必須很好的掌握，查房可聯(lián)合影像學(xué)科醫(yī)師協(xié)助診治，提高診斷效率及放療精準(zhǔn)度，同時(shí)有利于頭頸腫瘤科醫(yī)師及學(xué)生全面、快速、直觀掌握各頭頸腫瘤的診斷及治療原則。腫瘤治療還應(yīng)尊重個(gè)體化治療及循證醫(yī)學(xué)原則，如有些化療藥物，其體內(nèi)代謝的個(gè)體差異很大，這直接與療效和毒副作用密切相關(guān)，請(qǐng)藥師參與查房有助于腫瘤醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師精準(zhǔn)把握用藥劑量，做到提高藥物療效與減少不良反應(yīng)并舉；再如心理師參與聯(lián)合查房，可從心理上解除患者和家屬對(duì)癌癥的恐懼；營(yíng)養(yǎng)師配合查房可根據(jù)患者具體情況，制定科學(xué)的、合理的飲食譜，滿(mǎn)足了患者的飲食需求，繼而改善患者的體質(zhì)；而配合中醫(yī)師聯(lián)合查房進(jìn)行中醫(yī)藥輔助治療可減輕西醫(yī)藥抗腫瘤的毒副反應(yīng)而提高患者的生活質(zhì)量。顯然，這種多學(xué)科聯(lián)合查房對(duì)提高治療療效，改善腫瘤患者生活質(zhì)量、提高患者對(duì)治療的依從性、促進(jìn)家庭、社會(huì)和病區(qū)和諧至關(guān)重要，同時(shí)讓學(xué)生在聯(lián)合查房中也學(xué)習(xí)到了其他學(xué)科在腫瘤治療中的特色及所起到的作用。簡(jiǎn)言之，MDT模式要求腫瘤教學(xué)查房向多學(xué)科聯(lián)合查房模式轉(zhuǎn)變，這既保證腫瘤MDT模式的實(shí)施，又克服了傳統(tǒng)單科診治模式的局限和弊端，從而提高了腫瘤診治的整體水平，并且有助于腫瘤臨床醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)及綜合素質(zhì)的提升。

3.3 多學(xué)科綜合治療模式促進(jìn)腫瘤學(xué)中西醫(yī)學(xué)體系相結(jié)合 中、西醫(yī)學(xué)雖是兩種不同的醫(yī)學(xué)理論體系，但其均是勞動(dòng)人民在歷史生活中與疾病抗?fàn)幇l(fā)展起來(lái)的，二者對(duì)人類(lèi)健康保健事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。與西醫(yī)相比，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更重視“以人為本”的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，更重視從整體宏觀角度去認(rèn)識(shí)腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，其理論精髓是陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡及整體觀念。在腫瘤治療過(guò)程中，中醫(yī)基于辨證論治，整體觀念進(jìn)行個(gè)體化的綜合診治，側(cè)重于對(duì)疾病病因病機(jī)的陰陽(yáng)氣血平衡調(diào)整，而且治療手段也不局限于中藥，還包括養(yǎng)生、針灸、推拿、康復(fù)、情志調(diào)理等多種治療手段并舉[13-15]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的腫瘤綜合治療模式也正是從患者整體狀況出發(fā)，結(jié)合個(gè)體化治療原則，以期最大限度地讓患者獲得更好的臨床療效，這恰與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念相吻合。目前廣大醫(yī)學(xué)工作者已認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合模式是多學(xué)科綜合治療模式的一個(gè)重要組成部分，它既保證西醫(yī)手術(shù)、放化療等基本治療手段，又提倡發(fā)揮中醫(yī)藥扶正祛邪、減毒增效的優(yōu)勢(shì)。所以，在臨床教學(xué)中應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)觀念積極培養(yǎng)學(xué)生對(duì)頭頸腫瘤疾病的整體認(rèn)識(shí)，消除“頭痛醫(yī)頭、腳痛治腳”局限而錯(cuò)誤的醫(yī)療觀念，結(jié)合頭頸腫瘤學(xué)科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，探尋中、西醫(yī)學(xué)體系的交叉點(diǎn)，這也是頭頸腫瘤綜合治療模式的另一目標(biāo)，這將有利于我國(guó)腫瘤教育水平的提高及培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的綜合性腫瘤專(zhuān)業(yè)的人才。

總而言之，多學(xué)科綜合治療原則是目前治療惡性腫瘤的主要趨勢(shì)，其促進(jìn)了頭頸腫瘤診治模式向多學(xué)科模式轉(zhuǎn)變，其利于多個(gè)專(zhuān)業(yè)相互參與、滲透、綜合聯(lián)系，無(wú)論是基礎(chǔ)理論教學(xué)還是臨床實(shí)踐教學(xué)，多學(xué)科綜合治療原則將推動(dòng)頭頸腫瘤學(xué)教育的發(fā)展，從而為培養(yǎng)合格的頭頸腫瘤學(xué)綜合性專(zhuān)業(yè)人才作貢獻(xiàn)。

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Significance of Strengthening the Multi-disciplinary Comprehensive Treatment Principle in the Head and Neck Oncology Teaching

/LI Ya-jun，CHEN Fang，WANG De-jing，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：099-102

Multidisciplinary comprehensive treatment mode has become the basic mode of modern cancer treatment， including surgery， radiation and chemotherapy， biological treatment， targeted therapy， etc.， it is widely used in clinical practice. However， the treatment concept has not been gone deep into the oncology curriculum in teaching process， head and neck oncology subject is taught on the disease treatment given priority to the core，not only affecting the improvement of the clinical treatment effect， but also limiting the development of head and neck oncology and the cultivation of professional talents. According to head and neck oncology professional characteristics， the purpose of this article is to illustrate the importance and significance to strengthen multidisciplinary comprehensive treatment principle in the head and neck oncology teaching process.

Head and neck oncology； Multidisciplinary comprehensive treatment； Teaching

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.032

2014-05-20） （本文編輯：蔡元元）

貴州省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（20120422）

①遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563000

鄒彥

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China