張朋　高修成　張新榮等

[摘 要] 目的：探討磁共振在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院49例經(jīng)臨床確診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎且X線平片無異?；純涸缙谙リP(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)的磁共振影像，觀察受累關(guān)節(jié)早期改變。結(jié)果：49例膝關(guān)節(jié)中有47例發(fā)現(xiàn)有影像異常，31例髖關(guān)節(jié)中有17例有影像異常，31例骶髂關(guān)節(jié)中有13例有影像異常。受累關(guān)節(jié)以炎性改變?yōu)橹鳎ɑぴ錾?、關(guān)節(jié)積液和骨髓水腫等。結(jié)論：磁共振掃描可以清晰呈現(xiàn)JIA初期X線平片不易顯示的關(guān)節(jié)滑膜增生、積液和骨髓水腫等早期改變，對其臨床早期確診和治療具有重要參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像；幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；滑膜；骨髓水腫

中圖分類號：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-022-04

[Abstract] Objective： To probe into the value of MRI in early diagnosis of juvenile idiopathic arthritis.Methods： Early MRI data of knee，hip and sacroiliac joints in 49 patients with juvenile idiopathic arthritis which have no abnormality seen in X-ray plain film was collected and analyzed，and all MRI examinations are performed before diagnosis. Results： Among 49 knee joints，47 cases have radiographic abnormalities.17 cases have radiographic abnormalities in 31 hip joints，and 13 cases have radiographic abnormalities in 31 sacroiliac joints. MRI showed that the main changes of arthritic joints were synovial proliferation，effusion of joint and bone marrow edema. Conclusion： MRI could reveal accurately the synovium of joint，effusion of joint，destruction of articular cartilage and the changes of periarticular soft tissues，and it can provide useful information for early diagnosis and for the evaluation of the treatment and prognosis.

[Key words] Juvenile idiopathic arthritis；Magnetic reson?a?n?c?e imaging；Synovial；Marrow edema

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是在兒童時(shí)期常見、以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，其定義為16歲以下兒童原因不明的關(guān)節(jié)腫脹且持續(xù)6個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎[1]。根據(jù)國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟（ILAR）兒科專家組修正的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)，可分為少關(guān)節(jié)型（影響少于5個(gè)關(guān)節(jié)）、多關(guān)節(jié)型（影響5個(gè)或5個(gè)以上關(guān)節(jié)）和全身型三個(gè)類型[2]。JIA的基本病理改變?yōu)榛ぱ荇柙錾?，可破壞侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，病情反復(fù)，可造成患兒嚴(yán)重殘疾。由于JIA病因及其發(fā)病起始環(huán)節(jié)不明，目前無法治愈[3]。早確診、早治療是提高患兒預(yù)后康復(fù)水平關(guān)鍵。早期JIA因侵犯關(guān)節(jié)較少且癥狀較輕微，臨床很難單純通過臨床癥狀進(jìn)行早期判斷，且JIA早期骨質(zhì)改變并不明顯，常規(guī)X線等檢查無法明確關(guān)節(jié)受累情況。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）由于其對軟組織等高敏感性及多角度成像等優(yōu)勢，可對關(guān)節(jié)滑膜、韌帶等軟組織、關(guān)節(jié)軟骨和積液等狀況進(jìn)行清晰顯示，現(xiàn)已成為臨床評判JIA的重要檢查手段。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月-2013年10月我院49例JIA患兒的早期膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)的磁共振影像資料，其中膝關(guān)節(jié)（單側(cè)）49個(gè)，髖關(guān)節(jié)（雙側(cè)）31個(gè)，骶髂關(guān)節(jié)（雙側(cè)）31個(gè)；男性28例，女性21例；年齡最大15歲，最小3歲，平均年齡12歲?；純壕橛胁幻髟蚨嗵庩P(guān)節(jié)疼痛，其中32例伴發(fā)熱。疼痛部位多以膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)為主，程度不一，關(guān)節(jié)腫脹不明顯，X線平片檢查均未見明顯異常，后經(jīng)臨床全部確診為JIA。

1.2 檢查設(shè)備及參數(shù)

使用SEMENS AVANTO 1.5T磁共振掃描儀對患兒訴疼痛較重一側(cè)膝關(guān)節(jié)選擇進(jìn)行掃描，髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱掃描。膝關(guān)節(jié)采用表面膝關(guān)節(jié)線圈，髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)采用體表面線圈。對于不配合的患兒按1mL/kg口服5%水合氯醛，待患兒熟睡后進(jìn)行檢查。具體序列和參數(shù)見表1、表2。

1.3 影像分析

MRI資料均由兩名高年資醫(yī)師分析閱片，確定關(guān)節(jié)組織病變的形態(tài)和程度。當(dāng)兩名醫(yī)師意見不一致時(shí)，通過討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

49個(gè)膝關(guān)節(jié)中有47例有影像異常，異常比例為95.9%，其中47例患兒均伴有彌漫性滑膜增生，增厚的滑膜呈弧狀包繞軟骨表面且分界不清（如圖1A、B、C）；37例患兒可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，其中30例可見髕上囊積液（如圖1D）；28例患兒可見骨髓水腫，其中21例表現(xiàn)為干骺端和骨骺區(qū)斑片狀骨髓水腫（如圖1E），7例表現(xiàn)為干骺端沿骨骺線遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)“火焰樣”骨髓水腫（如圖1F）。

31例髖關(guān)節(jié)中有17例有影像異常，異常比例為54.8%，其中雙側(cè)12例，單側(cè)5例。17例患兒均可見髖關(guān)節(jié)滑膜增生，其中13例關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液（如圖2A）。7例患兒股骨干骺端可見骨髓水腫（如圖2B、C），4例患兒可見恥骨和髂骨骨髓水腫（如圖2C）。31例骶髂關(guān)節(jié)中有13例有影像異常，異常比例為41.9%，其中雙側(cè)9例，單側(cè)4例。表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)滑膜增厚并與軟骨分界不清，關(guān)節(jié)面毛糙欠光整，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見長T1長T2炎性滲出（如圖2F）。3例患兒可見單側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫 （如圖2D），8例患兒可見雙側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫（如圖2E）。

所有患兒均未見骨質(zhì)侵蝕和破壞。

3 討論

3.1 JIA的病因和早期病理變化

JIA的成因一如其名“特發(fā)性”仍然未明，JIA的出現(xiàn)，可能是因環(huán)境因素令基因受到影響引起的全身免疫性疾病，致殘性和致殘率很高，早期診斷和干預(yù)可明顯改善其預(yù)后康復(fù)水平[4]。早期JIA病理上主要是以關(guān)節(jié)非特異性水腫、淋巴細(xì)胞浸潤和蛋白滲出為主，因此滑膜的異常增生和關(guān)節(jié)囊積液是其早期最基本的影像表現(xiàn)。長期反復(fù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增厚，呈毛刺狀沿關(guān)節(jié)面向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起，形成血管翳[5]。血管翳是一種以血管增生和炎細(xì)胞浸潤為主要特征的肉芽組織，它不但隔絕了骨組織通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與水解蛋白酶等物質(zhì)，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化，進(jìn)而致殘。MRI平掃圖像中增厚的滑膜和增生的血管翳T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈不均勻稍高信號，邊緣欠清。關(guān)節(jié)積液呈斑片狀、條片狀長T1、長T2信號灶，邊界清楚。王毅等[6]對17例JIA患兒病變膝關(guān)節(jié)增強(qiáng)掃描后顯示T1WI脂肪抑制序列上增厚的滑膜顯著強(qiáng)化，呈弧形包繞關(guān)節(jié)軟骨邊緣 與軟骨性關(guān)節(jié)面分界清楚。本組病例局限性在于由于早期尚未確診，均未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，因此增生的滑膜和軟骨界限顯示不清，亦無法對增強(qiáng)的滑膜和血管翳進(jìn)行分析。在JIA病程后期，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨的血管翳在破壞了軟骨后，會(huì)繼續(xù)向下侵蝕軟骨下骨質(zhì)，骨髓水腫反映了活動(dòng)期JIA所導(dǎo)致的骨質(zhì)異常，主要表現(xiàn)為T1WI上稍低信號、T2WI上稍高接近骨髓脂肪信號的片狀模糊影[7]。本組病例中未出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕和破壞，應(yīng)該與其病程時(shí)間較短有關(guān)。

3.2 磁共振掃描的優(yōu)勢

X線平片是絕大多數(shù)關(guān)節(jié)疾病首選檢查手段，但JIA患兒通常在病情長期反復(fù)至晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)X線影像陽性改變。X線平片對軟組織特異性差且分辨力有限，滑膜增厚、血管翳增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出和骨髓水腫等JIA早期病理變化在平片中均無法清晰顯示。磁共振成像擁有卓越的軟組織對比特性，對于檢查關(guān)節(jié)炎性改變具有無可比擬的優(yōu)勢，其影像可從不同方位和角度對韌帶、軟骨及骨質(zhì)等進(jìn)行顯示，并可通過后處理技術(shù)對關(guān)節(jié)囊積液量進(jìn)行定量分析[8]。另外如髖關(guān)節(jié)等位置較深的關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等不規(guī)則隱匿性關(guān)節(jié)的早期改變和癥狀均不明顯，且普通X線平片拍攝難度較大，不利于病變的及早檢出和診斷。磁共振可通過不同序列和多平面的成像角度對關(guān)節(jié)的正常及病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合顯示和區(qū)分，可以明顯提高對此類關(guān)節(jié)病變的檢出率。

3.3 鑒別診斷

大多數(shù)JIA患兒均伴一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不明原因疼痛和發(fā)熱等癥狀，診斷醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)病史和癥狀與以下疾病進(jìn)行鑒別：①骨結(jié)核：好發(fā)于單個(gè)關(guān)節(jié)，多個(gè)關(guān)節(jié)較少見，進(jìn)展迅速，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重且伴有死骨形成，早期平片即有改變。②滑膜炎：疼痛劇烈，起病急，多見于單個(gè)關(guān)節(jié)，大多數(shù)在髖關(guān)節(jié)，骨髓水腫較少見，一般經(jīng)治療后短期內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。③骨腫瘤：一般侵犯單個(gè)大關(guān)節(jié)，多個(gè)或小關(guān)節(jié)少見，注射釓雙胺注射液行MRI增強(qiáng)后瘤體可顯示[9]。另外由于JIA患兒年齡跨度比較大且正處于快速生長發(fā)育期，不同年齡段患兒的發(fā)育特點(diǎn)均不同，診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同患兒的生長階段區(qū)分正常與異常關(guān)節(jié)影像。

綜上所述，磁共振能清晰顯示JIA早期膝關(guān)節(jié)改變，呈現(xiàn)軟骨和骨組織病變出現(xiàn)之前關(guān)節(jié)滑膜等的受累情況，應(yīng)作為JIA早期首選檢查方式，為臨床及早確診、治療提供確切依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王毅，李瑞，宋英儒，等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)異常的MRI診斷探討[J].磁共振成像，2012，3（4）：265-269.

[2] Petty RE，Southwood TR，Manners P，et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis：second revision，edmonton，2001[J]. J Rheumatol，2004，31（2）：390-392.

[3] Anonymous. Juvenile idiopathic arthritis：some progress but still many uncertainties[J]. Prescdre Int，2007，10（90）：168.

[4] Mason T，Reed AM，Nelson AM，et al. Radiographic progression in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis： a pilot study[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（3）： 49l-493.

[5] Hao SB，Yang M. The diagnostic value of MRI in early rheumatoid arthritis in the knee[J]. Med J Radiological Tech，2007，2（258）：72-73.

[6] 王毅，李瑞，等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)的主要MRI征象與臨床分期[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，05（08）：718-721.

[7] 鄧霞，許建榮，路青，等. 磁共振成像在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值[J]. 磁共振成像，2011，2（2）：95-98.

[8] 薛衛(wèi)寬，陳金春，喻迎星，等. MRI動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)滑膜厚度對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的評估價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）： 64-66.

[9] 宋紅梅.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷[J].臨床兒科雜志，2011，29（01）：18-21.

31例髖關(guān)節(jié)中有17例有影像異常，異常比例為54.8%，其中雙側(cè)12例，單側(cè)5例。17例患兒均可見髖關(guān)節(jié)滑膜增生，其中13例關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液（如圖2A）。7例患兒股骨干骺端可見骨髓水腫（如圖2B、C），4例患兒可見恥骨和髂骨骨髓水腫（如圖2C）。31例骶髂關(guān)節(jié)中有13例有影像異常，異常比例為41.9%，其中雙側(cè)9例，單側(cè)4例。表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)滑膜增厚并與軟骨分界不清，關(guān)節(jié)面毛糙欠光整，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見長T1長T2炎性滲出（如圖2F）。3例患兒可見單側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫 （如圖2D），8例患兒可見雙側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫（如圖2E）。

所有患兒均未見骨質(zhì)侵蝕和破壞。

3 討論

3.1 JIA的病因和早期病理變化

JIA的成因一如其名“特發(fā)性”仍然未明，JIA的出現(xiàn)，可能是因環(huán)境因素令基因受到影響引起的全身免疫性疾病，致殘性和致殘率很高，早期診斷和干預(yù)可明顯改善其預(yù)后康復(fù)水平[4]。早期JIA病理上主要是以關(guān)節(jié)非特異性水腫、淋巴細(xì)胞浸潤和蛋白滲出為主，因此滑膜的異常增生和關(guān)節(jié)囊積液是其早期最基本的影像表現(xiàn)。長期反復(fù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增厚，呈毛刺狀沿關(guān)節(jié)面向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起，形成血管翳[5]。血管翳是一種以血管增生和炎細(xì)胞浸潤為主要特征的肉芽組織，它不但隔絕了骨組織通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與水解蛋白酶等物質(zhì)，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化，進(jìn)而致殘。MRI平掃圖像中增厚的滑膜和增生的血管翳T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈不均勻稍高信號，邊緣欠清。關(guān)節(jié)積液呈斑片狀、條片狀長T1、長T2信號灶，邊界清楚。王毅等[6]對17例JIA患兒病變膝關(guān)節(jié)增強(qiáng)掃描后顯示T1WI脂肪抑制序列上增厚的滑膜顯著強(qiáng)化，呈弧形包繞關(guān)節(jié)軟骨邊緣 與軟骨性關(guān)節(jié)面分界清楚。本組病例局限性在于由于早期尚未確診，均未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，因此增生的滑膜和軟骨界限顯示不清，亦無法對增強(qiáng)的滑膜和血管翳進(jìn)行分析。在JIA病程后期，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨的血管翳在破壞了軟骨后，會(huì)繼續(xù)向下侵蝕軟骨下骨質(zhì)，骨髓水腫反映了活動(dòng)期JIA所導(dǎo)致的骨質(zhì)異常，主要表現(xiàn)為T1WI上稍低信號、T2WI上稍高接近骨髓脂肪信號的片狀模糊影[7]。本組病例中未出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕和破壞，應(yīng)該與其病程時(shí)間較短有關(guān)。

3.2 磁共振掃描的優(yōu)勢

X線平片是絕大多數(shù)關(guān)節(jié)疾病首選檢查手段，但JIA患兒通常在病情長期反復(fù)至晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)X線影像陽性改變。X線平片對軟組織特異性差且分辨力有限，滑膜增厚、血管翳增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出和骨髓水腫等JIA早期病理變化在平片中均無法清晰顯示。磁共振成像擁有卓越的軟組織對比特性，對于檢查關(guān)節(jié)炎性改變具有無可比擬的優(yōu)勢，其影像可從不同方位和角度對韌帶、軟骨及骨質(zhì)等進(jìn)行顯示，并可通過后處理技術(shù)對關(guān)節(jié)囊積液量進(jìn)行定量分析[8]。另外如髖關(guān)節(jié)等位置較深的關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等不規(guī)則隱匿性關(guān)節(jié)的早期改變和癥狀均不明顯，且普通X線平片拍攝難度較大，不利于病變的及早檢出和診斷。磁共振可通過不同序列和多平面的成像角度對關(guān)節(jié)的正常及病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合顯示和區(qū)分，可以明顯提高對此類關(guān)節(jié)病變的檢出率。

3.3 鑒別診斷

大多數(shù)JIA患兒均伴一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不明原因疼痛和發(fā)熱等癥狀，診斷醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)病史和癥狀與以下疾病進(jìn)行鑒別：①骨結(jié)核：好發(fā)于單個(gè)關(guān)節(jié)，多個(gè)關(guān)節(jié)較少見，進(jìn)展迅速，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重且伴有死骨形成，早期平片即有改變。②滑膜炎：疼痛劇烈，起病急，多見于單個(gè)關(guān)節(jié)，大多數(shù)在髖關(guān)節(jié)，骨髓水腫較少見，一般經(jīng)治療后短期內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。③骨腫瘤：一般侵犯單個(gè)大關(guān)節(jié)，多個(gè)或小關(guān)節(jié)少見，注射釓雙胺注射液行MRI增強(qiáng)后瘤體可顯示[9]。另外由于JIA患兒年齡跨度比較大且正處于快速生長發(fā)育期，不同年齡段患兒的發(fā)育特點(diǎn)均不同，診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同患兒的生長階段區(qū)分正常與異常關(guān)節(jié)影像。

綜上所述，磁共振能清晰顯示JIA早期膝關(guān)節(jié)改變，呈現(xiàn)軟骨和骨組織病變出現(xiàn)之前關(guān)節(jié)滑膜等的受累情況，應(yīng)作為JIA早期首選檢查方式，為臨床及早確診、治療提供確切依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王毅，李瑞，宋英儒，等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)異常的MRI診斷探討[J].磁共振成像，2012，3（4）：265-269.

[2] Petty RE，Southwood TR，Manners P，et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis：second revision，edmonton，2001[J]. J Rheumatol，2004，31（2）：390-392.

[3] Anonymous. Juvenile idiopathic arthritis：some progress but still many uncertainties[J]. Prescdre Int，2007，10（90）：168.

[4] Mason T，Reed AM，Nelson AM，et al. Radiographic progression in children with polyarticular juvenile rheumatoid arthritis： a pilot study[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（3）： 49l-493.

[5] Hao SB，Yang M. The diagnostic value of MRI in early rheumatoid arthritis in the knee[J]. Med J Radiological Tech，2007，2（258）：72-73.

[6] 王毅，李瑞，等.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)的主要MRI征象與臨床分期[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，05（08）：718-721.

[7] 鄧霞，許建榮，路青，等. 磁共振成像在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值[J]. 磁共振成像，2011，2（2）：95-98.

[8] 薛衛(wèi)寬，陳金春，喻迎星，等. MRI動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)滑膜厚度對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的評估價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）： 64-66.

[9] 宋紅梅.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷[J].臨床兒科雜志，2011，29（01）：18-21.

31例髖關(guān)節(jié)中有17例有影像異常，異常比例為54.8%，其中雙側(cè)12例，單側(cè)5例。17例患兒均可見髖關(guān)節(jié)滑膜增生，其中13例關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液（如圖2A）。7例患兒股骨干骺端可見骨髓水腫（如圖2B、C），4例患兒可見恥骨和髂骨骨髓水腫（如圖2C）。31例骶髂關(guān)節(jié)中有13例有影像異常，異常比例為41.9%，其中雙側(cè)9例，單側(cè)4例。表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)滑膜增厚并與軟骨分界不清，關(guān)節(jié)面毛糙欠光整，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見長T1長T2炎性滲出（如圖2F）。3例患兒可見單側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫 （如圖2D），8例患兒可見雙側(cè)骶骨、髂骨骨髓水腫（如圖2E）。

所有患兒均未見骨質(zhì)侵蝕和破壞。

3 討論

3.1 JIA的病因和早期病理變化

JIA的成因一如其名“特發(fā)性”仍然未明，JIA的出現(xiàn)，可能是因環(huán)境因素令基因受到影響引起的全身免疫性疾病，致殘性和致殘率很高，早期診斷和干預(yù)可明顯改善其預(yù)后康復(fù)水平[4]。早期JIA病理上主要是以關(guān)節(jié)非特異性水腫、淋巴細(xì)胞浸潤和蛋白滲出為主，因此滑膜的異常增生和關(guān)節(jié)囊積液是其早期最基本的影像表現(xiàn)。長期反復(fù)后導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增厚，呈毛刺狀沿關(guān)節(jié)面向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起，形成血管翳[5]。血管翳是一種以血管增生和炎細(xì)胞浸潤為主要特征的肉芽組織，它不但隔絕了骨組織通過滑膜獲取營養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與水解蛋白酶等物質(zhì)，對關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化，進(jìn)而致殘。MRI平掃圖像中增厚的滑膜和增生的血管翳T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈不均勻稍高信號，邊緣欠清。關(guān)節(jié)積液呈斑片狀、條片狀長T1、長T2信號灶，邊界清楚。王毅等[6]對17例JIA患兒病變膝關(guān)節(jié)增強(qiáng)掃描后顯示T1WI脂肪抑制序列上增厚的滑膜顯著強(qiáng)化，呈弧形包繞關(guān)節(jié)軟骨邊緣 與軟骨性關(guān)節(jié)面分界清楚。本組病例局限性在于由于早期尚未確診，均未進(jìn)行增強(qiáng)掃描，因此增生的滑膜和軟骨界限顯示不清，亦無法對增強(qiáng)的滑膜和血管翳進(jìn)行分析。在JIA病程后期，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨的血管翳在破壞了軟骨后，會(huì)繼續(xù)向下侵蝕軟骨下骨質(zhì)，骨髓水腫反映了活動(dòng)期JIA所導(dǎo)致的骨質(zhì)異常，主要表現(xiàn)為T1WI上稍低信號、T2WI上稍高接近骨髓脂肪信號的片狀模糊影[7]。本組病例中未出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕和破壞，應(yīng)該與其病程時(shí)間較短有關(guān)。

3.2 磁共振掃描的優(yōu)勢

X線平片是絕大多數(shù)關(guān)節(jié)疾病首選檢查手段，但JIA患兒通常在病情長期反復(fù)至晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)X線影像陽性改變。X線平片對軟組織特異性差且分辨力有限，滑膜增厚、血管翳增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出和骨髓水腫等JIA早期病理變化在平片中均無法清晰顯示。磁共振成像擁有卓越的軟組織對比特性，對于檢查關(guān)節(jié)炎性改變具有無可比擬的優(yōu)勢，其影像可從不同方位和角度對韌帶、軟骨及骨質(zhì)等進(jìn)行顯示，并可通過后處理技術(shù)對關(guān)節(jié)囊積液量進(jìn)行定量分析[8]。另外如髖關(guān)節(jié)等位置較深的關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等不規(guī)則隱匿性關(guān)節(jié)的早期改變和癥狀均不明顯，且普通X線平片拍攝難度較大，不利于病變的及早檢出和診斷。磁共振可通過不同序列和多平面的成像角度對關(guān)節(jié)的正常及病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合顯示和區(qū)分，可以明顯提高對此類關(guān)節(jié)病變的檢出率。

3.3 鑒別診斷

大多數(shù)JIA患兒均伴一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不明原因疼痛和發(fā)熱等癥狀，診斷醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)病史和癥狀與以下疾病進(jìn)行鑒別：①骨結(jié)核：好發(fā)于單個(gè)關(guān)節(jié)，多個(gè)關(guān)節(jié)較少見，進(jìn)展迅速，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重且伴有死骨形成，早期平片即有改變。②滑膜炎：疼痛劇烈，起病急，多見于單個(gè)關(guān)節(jié)，大多數(shù)在髖關(guān)節(jié)，骨髓水腫較少見，一般經(jīng)治療后短期內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。③骨腫瘤：一般侵犯單個(gè)大關(guān)節(jié)，多個(gè)或小關(guān)節(jié)少見，注射釓雙胺注射液行MRI增強(qiáng)后瘤體可顯示[9]。另外由于JIA患兒年齡跨度比較大且正處于快速生長發(fā)育期，不同年齡段患兒的發(fā)育特點(diǎn)均不同，診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同患兒的生長階段區(qū)分正常與異常關(guān)節(jié)影像。

綜上所述，磁共振能清晰顯示JIA早期膝關(guān)節(jié)改變，呈現(xiàn)軟骨和骨組織病變出現(xiàn)之前關(guān)節(jié)滑膜等的受累情況，應(yīng)作為JIA早期首選檢查方式，為臨床及早確診、治療提供確切依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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