程明

【摘要】解決公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制矛盾、實(shí)現(xiàn)基本職能的關(guān)鍵在于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈。XH醫(yī)院是一家擁有50多年歷史的公立醫(yī)院，具有公立醫(yī)院的所有典型特征。文章通過(guò)對(duì)XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈的分析，歸納了XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈存在的問(wèn)題，并針對(duì)其不足，重新整合優(yōu)化價(jià)值鏈，為我國(guó)類似的公立醫(yī)院提供了價(jià)值鏈優(yōu)化的新思路。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù) 價(jià)值鏈 優(yōu)化

XH醫(yī)院是一所具有50多年歷史的三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行差額預(yù)算補(bǔ)助形式的財(cái)政預(yù)算管理制度。該醫(yī)院是一家典型的公立醫(yī)院，價(jià)值鏈特征具有公立醫(yī)院的普遍性和共同性，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈?zhǔn)求w現(xiàn)病人價(jià)值的核心價(jià)值鏈，具有狀態(tài)調(diào)整型的特征，醫(yī)院價(jià)值鏈和病人價(jià)值鏈?zhǔn)窍噍o相成的共生關(guān)系。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈存在的問(wèn)題，XH醫(yī)院管理層切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，以病人的價(jià)值實(shí)現(xiàn)作為提升醫(yī)院價(jià)值的前提，在價(jià)值鏈分析的基礎(chǔ)上，開展了名為“價(jià)值工程”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈優(yōu)化系列活動(dòng)，聘請(qǐng)了經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方咨詢公司，采用業(yè)務(wù)流程再造（BPR）的原則和方法，全面分析診斷和改進(jìn)XH醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程，幾年來(lái)取得了突出成效。

一、服務(wù)流程再造的原則和方法

服務(wù)流程再造，秉持著醫(yī)療服務(wù)“以病人為出發(fā)點(diǎn)，以流程為中心，相關(guān)部門通力配合，為病人創(chuàng)造價(jià)值”的原則，在價(jià)值鏈分析的基礎(chǔ)上，遵循基本的ESIA法則，即：清除（eliminate）、簡(jiǎn)化（simply）、整合（integrate）、自動(dòng)化（automate）。XH醫(yī)院針對(duì)病人、員工展開問(wèn)卷調(diào)查和深度訪談，就醫(yī)院標(biāo)識(shí)、門診布局、醫(yī)患溝通、環(huán)節(jié)銜接、候診時(shí)間、就診時(shí)間、候診容忍時(shí)間、對(duì)門診流程的整體滿意度等問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查；此外，由調(diào)查員扮演XH醫(yī)院的病人，切身參與、經(jīng)歷整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程，從中獲取最真實(shí)的感性資料；針對(duì)調(diào)查收集到的資料，采用頻數(shù)分析、基本描述性統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、比較分析等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析；根據(jù)調(diào)查、訪談、觀察和分析結(jié)果，對(duì)XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程做出基本判斷，識(shí)別價(jià)值鏈活動(dòng)及其基本聯(lián)系，提出針對(duì)性的診斷和優(yōu)化方案；最后按照計(jì)劃實(shí)施醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化方案，并利用計(jì)算機(jī)流程仿真、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、病人和員工回訪等方式，檢測(cè)流程優(yōu)化改進(jìn)的效果。價(jià)值鏈優(yōu)化力爭(zhēng)達(dá)到減少病人成本，提高病人價(jià)值的效用，并在該前提下，提高醫(yī)院運(yùn)行效率、降低運(yùn)行成本。

二、XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程分析

深度訪談?dòng)涗浐蛦?wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，對(duì)XH醫(yī)院服務(wù)流程價(jià)值鏈造成不利影響的主要原因如下：

1.在流程設(shè)計(jì)上，重復(fù)的不增值環(huán)節(jié)過(guò)多。XH醫(yī)院采用的門診流程包括下列環(huán)節(jié)：病人到院—排隊(duì)—預(yù)檢—排隊(duì)—掛號(hào)—候診—就診—排隊(duì)—繳費(fèi)—預(yù)約—檢查—再候診—再診—排隊(duì)—繳費(fèi)—取藥—補(bǔ)液/治療—離院，病人多次排隊(duì)，就診諸多不便。病人的時(shí)間和精力大量花費(fèi)在不增值環(huán)節(jié)上，效用大幅下降，醫(yī)院也必須在上述環(huán)節(jié)配置大量資源，運(yùn)營(yíng)成本明顯增加。

2.醫(yī)療服務(wù)作業(yè)布局不合理。醫(yī)院作業(yè)布局過(guò)于分散，掛號(hào)、就診、繳費(fèi)和取藥各環(huán)節(jié)分布于不同樓層，診療和檢查場(chǎng)所分散于門診樓、醫(yī)技樓、急診樓等不同場(chǎng)所，標(biāo)志指引不夠清晰，導(dǎo)致病人往返奔波，成本倍增。

3.價(jià)值活動(dòng)時(shí)間不協(xié)調(diào)，病人感知價(jià)值下降。從調(diào)查問(wèn)卷看，約1/3的病人候診時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，而約80%的病人就診時(shí)間短于10分鐘，作為最有價(jià)值的環(huán)節(jié)，病人就診成本太高，而效用不足，病人的感知價(jià)值大打折扣。

4.各環(huán)節(jié)聯(lián)系不暢，資源浪費(fèi)、瓶頸凸顯。從XH醫(yī)院整個(gè)流程來(lái)看，醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)中最緊缺的資源，而預(yù)檢、掛號(hào)、繳費(fèi)和取藥環(huán)節(jié)均未出現(xiàn)資源不足情況，相反過(guò)于順暢的掛號(hào)反而引起候診矛盾的加劇。

5.作業(yè)流程不清晰，造成無(wú)效循環(huán)。XH醫(yī)院?？票姸啵T診診別基本按照?？泼Q和就診醫(yī)生等級(jí)設(shè)置。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在XH醫(yī)院開出的近200個(gè)診別中，全科或?qū)２￠T診僅38個(gè)，不足20%。如：神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師門診主要用內(nèi)科手段診治神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的疑難雜癥，而神經(jīng)外科主任醫(yī)師門診，則用外科手段診治神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病。但病人往往無(wú)從判斷自身疾病應(yīng)該是內(nèi)科診治還是外科診治，無(wú)法一次準(zhǔn)確找到診治的合適途徑，多次反復(fù)掛號(hào)，無(wú)效作業(yè)循環(huán)增加。

三、XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程再造

根據(jù)數(shù)據(jù)分析和價(jià)值鏈分析結(jié)果，XH醫(yī)院運(yùn)用業(yè)務(wù)流程再造的ESIA法則，針對(duì)性地推出服務(wù)流程改進(jìn)方案，以此優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈。

1.推行一站式付費(fèi)模式，消除不增值環(huán)節(jié)。針對(duì)病人存在的反復(fù)多次排隊(duì)的現(xiàn)象，XH醫(yī)院積極開發(fā)一站式付費(fèi)服務(wù)模式，尋求銀行結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的整合，取消或減少中間收費(fèi)環(huán)節(jié)，縮短病人的就診時(shí)間，增加病人價(jià)值。

一站式付費(fèi)解決方案的核心是“實(shí)名制預(yù)儲(chǔ)值賬戶”模式的應(yīng)用，即病人在就診前，即在建立的預(yù)儲(chǔ)值賬戶中預(yù)存一定的金額，就診繳費(fèi)時(shí)，直接由該預(yù)儲(chǔ)值賬戶進(jìn)行扣除，減少繳費(fèi)排隊(duì)的次數(shù)。實(shí)施模式是由醫(yī)院和銀行合作，在XH醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中接入銀行卡結(jié)算的功能，通過(guò)設(shè)置在醫(yī)院的自助設(shè)備，完成就醫(yī)卡和銀行支付賬戶的綁定、充值、扣費(fèi)、結(jié)算、查詢和報(bào)告打印等應(yīng)用的自助操作。

對(duì)病人而言，通過(guò)享受一站式付費(fèi)服務(wù)，節(jié)省排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)付費(fèi)的環(huán)節(jié)和時(shí)間，降低成本；附有安全策略的賬戶卡比現(xiàn)金支付更方便安全，減少現(xiàn)金丟失風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)院而言，提高了診療效率及門診服務(wù)水平，改善了醫(yī)患關(guān)系；就醫(yī)卡、社保卡和銀行卡的捆綁使用，有利于病人身份的準(zhǔn)確識(shí)別，為后續(xù)病人健康檔案的共享利用打下基礎(chǔ)；自助設(shè)備布局靈活，可在多樓層設(shè)立，減少空間成本和服務(wù)人員成本；財(cái)務(wù)交易數(shù)據(jù)清晰明確，能夠及時(shí)對(duì)賬，提高賬務(wù)安全，同時(shí)引入信用級(jí)別高的銀行參與醫(yī)院信息化建設(shè)，降低信息化建設(shè)成本。

通過(guò)一段時(shí)間運(yùn)行，一站式付費(fèi)效果顯現(xiàn)，病人平均排隊(duì)次數(shù)減少1.8次，病人總體就診時(shí)間縮短45分鐘，看病成本明顯降低。同時(shí)，醫(yī)院也減少了集中掛號(hào)收費(fèi)窗口，降低了運(yùn)行成本，提高了效率。endprint

2.建立便民服務(wù)中心，重構(gòu)醫(yī)療作業(yè)布局。XH醫(yī)院的建筑物形成于不同年代，缺乏統(tǒng)一的布局與規(guī)劃，客觀上存在診療場(chǎng)所分散、環(huán)節(jié)銜接不暢、指示標(biāo)識(shí)不清、作業(yè)布局不合理的情況。為了解決這一問(wèn)題，XH醫(yī)院于2007年年底開始興建病人服務(wù)中心。

該中心借鑒酒店服務(wù)總臺(tái)概念，在便民服務(wù)中心設(shè)置統(tǒng)一接待柜臺(tái)，把原來(lái)需要病人到各個(gè)科室完成的事情，集中起來(lái)提供輔助服務(wù)，包括：特殊檢查預(yù)約、門診預(yù)約、住院預(yù)約、投訴接待、報(bào)告查詢、行政辦理等；將原來(lái)的門診辦公室、窗口管理辦公室和投訴接待辦公室功能整合，改變以往咨詢投訴無(wú)門的狀況，真正為病人提供一站式服務(wù)；升級(jí)門診信息管理發(fā)布系統(tǒng)，統(tǒng)一管理開診活動(dòng)，統(tǒng)一發(fā)布開診宣教信息，讓病人及時(shí)掌握開診動(dòng)態(tài)。

隨著便民服務(wù)中心的建立和運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務(wù)作業(yè)得到優(yōu)化重構(gòu)，布局重新整合完善，彌補(bǔ)了空間上的缺陷和不足，使得醫(yī)療服務(wù)流程趨于合理，既減少了病人的往返次數(shù)，降低了病人成本，又提高了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，增加了病人滿意度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈起到整體提升和優(yōu)化的作用。

3.彈性候診，預(yù)約掛號(hào)，協(xié)調(diào)價(jià)值活動(dòng)內(nèi)部聯(lián)系。調(diào)查問(wèn)卷反映，病人和員工最不滿意的環(huán)節(jié)集中在候診環(huán)節(jié)。XH醫(yī)院通過(guò)彈性候診和預(yù)約掛號(hào)兩項(xiàng)管理手段，有效地協(xié)調(diào)矛盾，突破資源不足的瓶頸。一是彈性候診。在診區(qū)外設(shè)置電子排隊(duì)機(jī)，病人在排隊(duì)機(jī)上刷卡輸入手機(jī)號(hào)后，系統(tǒng)可以隨時(shí)發(fā)送短信提醒病人前面的候診人數(shù)和大約候診時(shí)間，病人無(wú)需在候診區(qū)等候，既釋放了病人時(shí)間，又緩解了候診壓力。二是預(yù)約掛號(hào)。通過(guò)預(yù)約掛號(hào)，能夠有意識(shí)地管理病人就診時(shí)間和就診習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)錯(cuò)峰就診，充分利用醫(yī)療資源。三是保障初診時(shí)間。為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高病人核心價(jià)值，XH醫(yī)院展開“初診時(shí)間15分鐘”制度建設(shè)工作，量化規(guī)范醫(yī)生就診時(shí)間。對(duì)于初診病人，保證15分鐘的就診時(shí)間，讓醫(yī)生有時(shí)間與患者溝通，充分了解病人家族史、用藥史、治療史等，既可對(duì)病診治，還有助于建立醫(yī)患之間的理解和信任。

4.整合作業(yè)流程信息，消除無(wú)效就醫(yī)循環(huán)。據(jù)調(diào)查，XH醫(yī)院的作業(yè)流程中還存在多處信息不對(duì)稱的情況，導(dǎo)致病人多次重復(fù)無(wú)效的就醫(yī)循環(huán)，病人成本增加并產(chǎn)生大量的溝通問(wèn)題，使得病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生質(zhì)疑，嚴(yán)重影響病人滿意度。為此，XH醫(yī)院通過(guò)設(shè)置專病門診、開設(shè)簡(jiǎn)易門診等途徑，整合作業(yè)流程，消除無(wú)效就醫(yī)循環(huán)。

傳統(tǒng)的診別按照?？圃O(shè)置，病人不具有專業(yè)知識(shí)，無(wú)從準(zhǔn)確分辨疾病對(duì)應(yīng)哪個(gè)?？疲衷\護(hù)士往往也難以判別，因此經(jīng)常造成病人掛錯(cuò)號(hào)，或者某一?？坪?jiǎn)單判斷后轉(zhuǎn)掛其他?？?，病人要經(jīng)歷多次無(wú)效的就醫(yī)循環(huán)。為解除這種由信息不對(duì)稱造成的困擾，XH醫(yī)院內(nèi)部整合資源，陸續(xù)開出多個(gè)專病門診，深受病人歡迎。如對(duì)于鼾癥的治療，原來(lái)病人往往要往返于呼吸科、五官科之間，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，現(xiàn)在開設(shè)鼾癥專病門診，由兩個(gè)?？频尼t(yī)生輪流坐診，同時(shí)內(nèi)部整合病房和設(shè)備資源，為病人提供一站式服務(wù)，不但為病人解決了困難，而且吸引大量慕名而來(lái)的病人資源，形成了規(guī)模效應(yīng)。

分科太細(xì)給同時(shí)就診多種疾病的病人帶來(lái)不便，如一個(gè)同時(shí)患有心臟病和胃病的病人，需要同時(shí)掛心內(nèi)科和消化科兩個(gè)號(hào)，分別到兩個(gè)科室就診，經(jīng)歷兩次候診、就診、繳費(fèi)和取藥，相當(dāng)于分別走了兩次診療流程，尤其對(duì)于一些定期配藥的慢性病患者，花費(fèi)了時(shí)間和精力成本，確實(shí)無(wú)此必要。為此，XH醫(yī)院專門開設(shè)了簡(jiǎn)易門診，提供全科治療的服務(wù)模式，解決一些常見疾病的通科治療，方便慢性病人的定期配藥，有效簡(jiǎn)化了就診流程，縮短了病人就診時(shí)間，也緩解了醫(yī)療資源的壓力，取得了明顯的效果。

四、XH醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程再造成效

經(jīng)過(guò)醫(yī)療服務(wù)流程再造，XH醫(yī)院取得了顯著成果。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯改善，服務(wù)效率顯著提高，醫(yī)療費(fèi)用合理控制，病人滿意度攀升。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升帶動(dòng)了服務(wù)效率的增長(zhǎng)，優(yōu)化了資源配置和成本效率，減緩了病人費(fèi)用的不合理上漲，病人滿意度和忠誠(chéng)度由此上升，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值也因此得到體現(xiàn)。

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