李紅梅 王潔 胡娟 繆英霞 毛燕君

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，上海200433）

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted certral catheter，PICC）是血液病病人長(zhǎng)期靜脈輸液和化療的安全通道，它顯著降低了因化療以及高滲藥物引起的靜脈炎的發(fā)生率。但是隨著PICC的廣泛應(yīng)用，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不但影響治療的進(jìn)行，還增加了護(hù)理工作量。伊曲康唑注射液為治療血液病等化療后致系統(tǒng)性真菌感染的重要藥物，以往經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液時(shí)，按照常規(guī)法（SAS）并加用10U／ml肝素液封管，不可避免發(fā)生數(shù)例堵管并且疏通失敗的病例。后采用改良法（SLALS）輸注伊曲康唑注射液，未再發(fā)生堵管病例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 常規(guī)組：2008年3月～2011年12月，回顧我院按常規(guī)法（SAS）經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液患者7例，其中急性白血病6例、膽道疾病1例，男4例、女1例，年齡24～63歲，平均（42±5.8）歲；改良組：2012年1～12月，將輸注方法進(jìn)行改良。改良法（SLALS）經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液患者21例，其中白血病15例、惡性淋巴瘤6例，男12例、女9例，年齡20～68歲，平均（45.1±7.8）歲。兩組患者均使用美國(guó)巴德公司三向瓣膜式4Fr單腔導(dǎo)管。

1.2 操作方法

1.2.1 常規(guī)法（SAS）輸注 即每次輸液前用普通生理鹽水（S）10ml脈沖導(dǎo)管→接伊曲康唑注射液（A）→輸液結(jié)束后用普通生理鹽水（S）10ml脈沖導(dǎo)管（對(duì)非三向瓣膜式導(dǎo)管再用肝素液封管）。

1.2.2 改良法（SLALS）輸注 即每次輸液前用普通生理鹽水10ml脈沖導(dǎo)管（S）→藥物自帶專(zhuān)用溶媒2ml沖導(dǎo)管（L）→接伊曲康唑注射液（A），按要求1h滴完→藥物自帶專(zhuān)用溶媒2ml沖導(dǎo)管（L）→普通生理鹽水10ml脈沖導(dǎo)管（S），每次輸注前后接500ml液體數(shù)最快滴數(shù)并記錄。統(tǒng)一由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士操作。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 堵管判斷方法［1］（1）通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴／min；（2）輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴／min；（3）中度堵塞：抽取有回血，液體滴數(shù)20～59滴／min；（4）完全阻塞：抽取無(wú)回血和／或液體滴速≤19滴／min。堵管判斷由專(zhuān)人數(shù)滴數(shù)并記錄。

1.3.2 將常規(guī)法輸注伊曲康唑注射液后堵塞的導(dǎo)管拔除，剪開(kāi)導(dǎo)管，有白色沉淀物者為導(dǎo)管完全堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將改良法經(jīng)PICC輸注伊曲康唑前后獲得的最大滴數(shù)數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 改良法經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液患者21例，觀察輸注前后滴數(shù)均為213例次，治療完成后液體最大滴數(shù)平均＞100滴／min，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)顯著意義（表1）。表示輸注伊曲康唑注射液前后導(dǎo)管最大滴數(shù)相近，可判斷導(dǎo)管通暢。

表1 兩種輸液方法PICC輸注伊曲康唑前后最大滴數(shù)比較

2.2 回顧得到常規(guī)法經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液7例中6例堵塞而拔管，堵管發(fā)生率85%。而改良法無(wú)1例發(fā)生堵管，堵管發(fā)生率0，較常規(guī)輸注法堵管發(fā)生率85%顯著降低，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＝0.000，差異有顯著意義（表2）。

表2 兩種輸注方法PICC堵管率比較（例）

3 討論

3.1 伊曲康唑注射液為治療血液病等化療后致系統(tǒng)性真菌感染的重要藥物，必須與自帶專(zhuān)用溶媒混合后輸注，共75ml，需維持1h輸完，與其他藥物混合易引起混濁結(jié)晶，為常見(jiàn)的一種易致PICC管道堵塞的藥物。該藥治療系統(tǒng)性真菌感染一般需用14～21d，臨床經(jīng)PICC輸注該藥后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞發(fā)生在3～14d，為避免再發(fā)生堵管現(xiàn)象，往往穿刺另外一路外周靜脈留置針，單獨(dú)輸注伊曲康唑注射液。

3.2 常規(guī)法（SAS） 經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液導(dǎo)致堵管的原因 根據(jù)堵塞物的性質(zhì)，導(dǎo)管堵塞分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。非血栓性堵塞，如脂肪乳、氨基酸、人體白蛋白等液體，因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。伊曲康唑注射液即符合此類(lèi)性質(zhì)堵塞物的特征。伊曲康唑注射液易與其他藥液發(fā)生反應(yīng)，藥物使用說(shuō)明書(shū)中明確提示，必須由原包裝提供的50ml專(zhuān)用溶媒進(jìn)行稀釋?zhuān)辉试S使用普通生理鹽水進(jìn)行稀釋。這是由于伊曲康唑注射液是脂溶性藥物，水中溶解度低，故采用羥丙基－β環(huán)糊精為其增溶。其pH值與普通生理鹽水不同，與普通生理鹽水混合會(huì)產(chǎn)生渾濁。一項(xiàng)研究顯示［2］，用5個(gè)2ml注射器各抽取溶解后輸液袋中的伊曲康唑注射液2ml，分別往注射器中加入生理鹽水、注射用水、稀釋肝素液、5%葡萄糖注射液，均在較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了明顯的白色渾濁，隨著加入量的增加，渾濁變得更明顯，擱置3min后，白色渾濁析出成白色絮狀物附著于注射器管壁及懸浮于注射器中。白色絮伏物不隨放置時(shí)間發(fā)生減少，經(jīng)尿激酶溶解無(wú)效。說(shuō)明伊曲康唑注射液極易與其他液體發(fā)生反應(yīng)，造成堵管。PICC導(dǎo)管管腔細(xì)，管腔容積僅0.44ml，留管長(zhǎng)度一般有45～54cm。輸注伊曲康唑注射液時(shí)，PICC管腔內(nèi)殘留的液體或封管液不可能被快速?zèng)_凈，且液體混合在管腔內(nèi)有一定的流動(dòng)時(shí)間，這也給渾濁物的沉積提供了溫床，最終導(dǎo)致堵管現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 改良法（SLALS） 經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液顯著減少了堵管發(fā)生，通過(guò)查閱文獻(xiàn)及藥物使用說(shuō)明書(shū)，目前尚未見(jiàn)PICC輸注伊曲康唑注射液的標(biāo)準(zhǔn)方法，故是否PICC適用于輸注伊曲康唑注射液存有爭(zhēng)議。胡紅燕等［3］報(bào)告，12例經(jīng)PICC輸注伊曲康唑注射液發(fā)生4例堵管的案例，認(rèn)為伊曲康唑注射液未配備專(zhuān)用沖洗液前不適合經(jīng)PICC輸注，建議經(jīng)淺靜脈輸注該藥物。也有成功案例，如陳楠［4］報(bào)道了1例利用伊曲康唑和血液不會(huì)造成渾濁現(xiàn)象的特點(diǎn)，應(yīng)用PICC前后回抽1ml靜脈血的方法進(jìn)行伊曲康唑的輸注，未發(fā)生堵管，然而回抽靜脈血可能會(huì)增加血栓性堵管的發(fā)生，因此，這一做法仍有待更大樣本量的觀察。

［1］封秀琴，金丁萍，梁皎.應(yīng)用尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：709－710.

［2］王務(wù)萍，周欣華.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注伊曲康唑注射液發(fā)生堵管3例原因分析與對(duì)策［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（8）：1331.

［3］胡紅燕.PICC輸注伊曲康唑注射液4例堵管現(xiàn)象的分析與對(duì)策［J］.中國(guó)藥物濫用防治雜志，2010，16（3）：177－178.

［4］陳楠.1例成功預(yù)防輸注伊曲康唑未導(dǎo)致PICC堵管［J］.《罕見(jiàn)疾病雜志》，2009，16（4）：59－60.