蔣園園 鄧曉嵐 羅一烽 王春 曹志宏 王冬青

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南京210008；2.江蘇大學(xué)附屬宜興人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫214200）

輕度認知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）是指有輕度記憶或其它認知功能損害但無癡呆的一組臨床綜合征，是一種介于正常老年人和輕度癡呆之間的臨床過渡狀態(tài)，它作為阿爾茨海默?。ˋD）的預(yù)警信號已得到廣泛認同［1］。目前對MCI治療尚無特殊藥物，認知訓(xùn)練是降低和延緩MCI向老年性癡呆轉(zhuǎn)化的主要手段。延伸護理是近年來新提倡的一種人性化服務(wù)模式，在病人出院時提供延伸護理服務(wù)，使住院教育及出院后教育成為一個連續(xù)的過程，可降低再住院率，并提高病人的生活質(zhì)量。本研究利用延伸護理的理念，并結(jié)合認知功能訓(xùn)練，對輕度認知功能損害的患者進行院內(nèi)外聯(lián)合的認知訓(xùn)練并評價其療效，旨在為MCI的臨床診治及護理工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年6月～2012年12月的住院MCI患者40例，其中男22例，女18例；平均年齡為（56.5±7.0）歲；平均受教育年限為（6.5±3.0）年，均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言機能障礙和中風研究所－老年期癡呆及相關(guān)疾病學(xué)會2011年發(fā)布的最新的MCI的診斷標準［2］，MMSE評分24～27分，臨床癡呆評定（CDR）評分0.5分，Hachinski缺血指數(shù)＜4分，磁共振成像排除血管性癡呆和其他可導(dǎo)致癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴重軀體疾病和煙酒等物質(zhì)濫用情況，排除抑郁癥（17項版本漢密爾頓抑郁量表＜17分）。40例患者按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。兩組間的年齡、性別、教育程度等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，全部志愿者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 認知訓(xùn)練 實驗組和對照組在出院前除了常規(guī)的護理外，均進行認知訓(xùn)練。具體為每周進行兩次認知訓(xùn)練，每次1h。內(nèi)容包括：記憶訓(xùn)練、推理訓(xùn)練、策略訓(xùn)練等［3－4］。記憶訓(xùn)練主要包括順敘數(shù)字、倒敘數(shù)字、圖形記憶、數(shù)字運算等。順敘數(shù)字和

倒敘數(shù)字要求被試者記住一組阿拉伯數(shù)字，然后順向或反向說出它們，數(shù)字的個數(shù)逐漸遞增。圖形記憶要求被試者將幻燈片上出現(xiàn)過的圖片復(fù)述出來。數(shù)字運算要求被試者進行簡單的加減乘除運算。推理訓(xùn)練是提高通過遵循一定的順序、模式來解決問題的能力。要求受試者識別一組文字或數(shù)字的規(guī)律，或進行日?；顒拥耐评恚ㄈ缁镜倪壿嬐评淼龋?。策略訓(xùn)練主要是提高被訓(xùn)練者在進行不同任務(wù)要求時需要的不同策略，如視覺、聯(lián)系、分類等的能力。如人臉記憶采用視覺相關(guān)策略，要求名字和臉部特征聯(lián)系起來；將日常生活的眾多不同事件采用分類策略進行有效的管理安排等。出院后，實驗組按照延伸護理的理念，繼續(xù)認知功能訓(xùn)練。對照組停止認知功能訓(xùn)練。住院期間：實驗組：（16.5±3.6）d，對照組（17.3±4.1）d，（P＞0.05），差異無顯著意義。

1.2.2 訓(xùn)練人員的組成 成立MCI認知訓(xùn)練護理小組，對醫(yī)師及護理人員進行認知功能專業(yè)培訓(xùn)，小組由2名醫(yī)師、8名護士和5名志愿者組成，小組成員負責制訂MCI患者認知訓(xùn)練全程計劃。成員對實驗組的個人信息進行登記，出院后，按照訓(xùn)練計劃，由護理小組成員上門對實驗組患者進行認知訓(xùn)練。

1.3 療效評價 從入院開始計時，在入院時、3個月、6個月及12個月這4個時間點對實驗組和對照組的每一個患者進行認知功能評價，評價采用MMSE及ADL量表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示。認知功能評分比較采用獨立樣本t檢驗。認知訓(xùn)練后與自身入院時比較采用方差分析及Dunnett－t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 認知訓(xùn)練對兩組MMSE評分的影響（±s，分）

表1 認知訓(xùn)練對兩組MMSE評分的影響（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時 3個月 6個月 12個月對照組 20 24.76±2.20 25.72±2.11 24.91±2.31 24.04±2.53實驗組 20 24.52±2.34 25.97±2.05 26.50±2.76 27.66±2.18 t 0.33 0.38 1.98 4.85 P 0.74 0.71 0.06 0.00

表2 認知訓(xùn)練對兩組ADL評分的影響（±s，分）

表2 認知訓(xùn)練對兩組ADL評分的影響（±s，分）

組別 例數(shù) 入院時 3個月 6個月 12個月對照組 20 21.31±3.32 21.89±3.38 26.10±3.02 29.69±3.42實驗組 20 21.94±2.97 20.03±2.80 19.31±3.13 17.42±3.73 t 0.63 1.90 6.98 10.84 P 0.53 0.07 0.00 0.00

入院及3個月時，兩組的MMSE及ADL評分差異無顯著意義（P＞0.05）；6個月時兩組 MMSE及ADL評分差異有顯著意義（MMSE：P＜0.05；ADL：P＜0.01）；12個月時兩組 MMSE及ADL評分差異有顯著意義，且差異更加有顯著性（t值增加，P值減小）。實驗組認知訓(xùn)練后與自身入院時比較，于第3個月時MMSE及ADL評分均較入院時差異有顯著意義（P＜0.05）；第6個月至12個月時，差異更加明顯（P＜0.01）。從3個月到12個月，對照組的MMSE評分逐漸減低，ADL評分逐漸增加。

3 討論

隨著中國人口老齡化進程的加快及隨著個體年齡的增長，阿爾茨海默?。ˋD）的患病率和發(fā)病率不斷上升，目前已成為老年人的第四大死因［5］。而臨床診斷本病除了最終的病理診斷外，仍主要依靠病史和認知功能檢查，但臨床診斷的AD患者多都處于中晚期，現(xiàn)有的治療僅能改善癥狀，并不能阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進展。而輕度認知損害（MCI）作為AD的臨床前狀態(tài)，每年約10% ～15%的MCI轉(zhuǎn)變?yōu)锳D，是正常老年人發(fā)生AD的10倍。為了減輕阿爾茨海默病給社會及患者家庭帶來的巨大經(jīng)濟壓力及負擔，通過對MCI患者進行認知功能訓(xùn)練，對減少AD患者的數(shù)量以及提高MCI患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

認知訓(xùn)練是指在治療師指導(dǎo)下進行的反映特定受損認知功能（如記憶、注意或執(zhí)行功能等）的一系列標準任務(wù)的訓(xùn)練，可通過多種形式來進行。已有較多的文獻報道認知訓(xùn)練能夠改善AD及MCI患者的認知功能［6］，但目前較少見通過運用延伸護理的理念，使用院內(nèi)外聯(lián)合的認知訓(xùn)練方式，多時間點地對MCI患者進行認知功能效果評價的報道。本實驗的結(jié)果提示，在延伸護理指導(dǎo)下，對MCI患者出院后繼續(xù)進行認知訓(xùn)練，可明顯提高患者的認知功能（實驗組認知訓(xùn)練后與自身對比差異有顯著意義）。雖然在出院后短期內(nèi)（3個月時），未發(fā)現(xiàn)實驗組的認知功能明顯優(yōu)于對照組，而這可能與對照組患者在住院期間所獲的認知訓(xùn)練的作用還存在有關(guān)。但隨著時間的推移，到6個月時，兩組間就存在認知功能的統(tǒng)計學(xué)差異，到12個月時就更加明顯。同時發(fā)現(xiàn)，對照組在出院后，無認知訓(xùn)練的情況下，從3個月到12個月，對照組的MMSE評分逐漸減低，ADL評分逐漸增加，這表明對照組的認知功能存在下降。這提示在日常的臨床工作中，不僅需要在患者住院期間對其進行系統(tǒng)的認知訓(xùn)練，出院后依然需要進行持續(xù)的認知訓(xùn)練，只有通過院內(nèi)外聯(lián)合，才能更加有效的改善患者的認知功能，提高患者的生活質(zhì)量。當然，在院外的認知訓(xùn)練任務(wù)中，由于所在科室的護理人員的精力是有限的，我們應(yīng)該充分發(fā)揮其家屬或其生活護理人員的能動性，有目的地、系統(tǒng)地培訓(xùn)他們的認知訓(xùn)練能力，讓其在患者以后更長久的生活中持之以恒地對患者進行認知訓(xùn)練，以改善患者的認知功能，提高其生活質(zhì)量，切實減輕社會及家庭的負擔。

［1］羅一烽，曹志宏，王冬青，等.輕度認知損害及阿爾茨海默病海馬磁共振T2信號的研究［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2012，21（11）：1000－1002.

［2］Albert MS，DeKosky ST，Dickson D，Dubois B，F(xiàn)eldman HH，F(xiàn)ox NC et al.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease：Recommendations from the National Institute on Aging－Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease［J］.Alzheimer’s ＆Dementia，2011，7（3）：270－279.

［3］成燕，馮威，張旭，等.多領(lǐng)域認知訓(xùn)練對社區(qū)輕度認知障礙老年人影響的隨機對照研究［J］.中華精神科雜志，2012，45（4）：228－231.

［4］Gates N，Valenzuela M.Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults［J］.Current psychiatry reports，2010，12（1）：20－27.

［5］Sonkusare SK，Kaul CL，Ramarao P.Dementia of Alzheimer’s disease and other neurodegenerative disorders－memantine，a new hope［J］.Pharmacol Res，2005，51（1）：1－17.

［6］牛軼瑄，譚紀平，管錦群，等.認知訓(xùn)練治療阿爾茨海默病的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（1）：52－55.