李玉超，朱孟軍，陸偉

（1.解放軍第206醫(yī)院，通化市 134001；2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院科研部，上海 200061）

醫(yī)保統(tǒng)籌支付制度實行以來，如何有效解決醫(yī)院醫(yī)保費用超支問題始終是醫(yī)保費用管理的一個難點。這個問題的形成原因主要有：1）由于醫(yī)保政策實施后患者個人只承擔少部分醫(yī)療費用，患者對醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求［1］。有些患者甚至缺乏“基本醫(yī)療”意識，一味要求使用貴重藥品和進口耗材。為避免醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員不得不滿足醫(yī)保患者要求，導(dǎo)致醫(yī)療費用過度增長。2）部分醫(yī)師受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，開大處方、濫用藥和濫檢查等，造成醫(yī)保費用超支［2］。3）部分醫(yī)院管理人員管理理念落后，控費意識不強，對超費現(xiàn)象睜一只眼閉一只眼。醫(yī)院在醫(yī)療保險制度實施過程中承擔著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用的雙重作用［3］。強化對醫(yī)療費用的合理控制，有利于維護醫(yī)保政策的公平性，避免醫(yī)保費用的嚴重超支，減少診療過程中濫開藥、濫檢查等不合理醫(yī)療現(xiàn)象。今年年初以來，醫(yī)院加大醫(yī)保政策宣傳力度，對全體醫(yī)務(wù)人員加強政策培訓，樹立了“以患者為中心，讓患者既要看好病，又要少花錢”的指導(dǎo)思想［4］，積極探索醫(yī)保費用的科學合理控制，逐步形成了一套符合醫(yī)院自身實際的不合理醫(yī)療評審體系。

1 建立不合理醫(yī)療評審專家?guī)?/h2>

醫(yī)院成立了由醫(yī)療副院長任組長，醫(yī)務(wù)處主任任副組長，醫(yī)保辦主任、感控科主任、質(zhì)控科主任和醫(yī)務(wù)處醫(yī)療助理員為組員的不合理醫(yī)療評審領(lǐng)導(dǎo)小組。為保證評審的公平、公正、科學及合理性，評審領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定成立不合理醫(yī)療評審專家?guī)?，專家?guī)斐蓡T主要為各科室主任以及其他部分副高職稱及以上的醫(yī)務(wù)人員。

2 組建不合理醫(yī)療評審專家組

每月組織一次不合理醫(yī)療評審會，對上個月醫(yī)院醫(yī)保費用控制情況進行分析、評審。通過初步篩選，確定入圍病例（即被懷疑較大程度上存在不合理醫(yī)療的情況）。為保證公平、公正，入圍病例涉及科室的專家自動成為此次評審小組成員，同時再隨機抽調(diào)若干名其他科室專家，最終完成評審專家組的抽組，并從專家組中選擇一名專家為此次評審小組的組長。

3 部門職責與評審流程

3.1 確定入圍病例

醫(yī)保辦負責統(tǒng)計分析一個月內(nèi)醫(yī)院醫(yī)保超費控制情況，主要填報《科室醫(yī)保費用控制情況》和《醫(yī)生個人醫(yī)保費用控制情況》，對相關(guān)出院病例情況進行分析、評分，并填報《某月份不合理醫(yī)療入圍病例》。病例評分主要是根據(jù)患者病歷，從醫(yī)保超定額比例（40分）、藥占比（30分）、抗生素使用率（10分）、抗生素使用強度（10分）和其它（10分，指輔助用藥不合理、濫檢查和處置不規(guī)范等其它不合理情況）5個方面進行評分。

3.2 專家組對入圍病例進行評審

醫(yī)保辦在完成入圍病例的初步確定后，將相關(guān)材料報醫(yī)務(wù)處并申請適時抽調(diào)評審專家組。為確保評審過程的公平公正，同時確保各位專家能夠真實評審，隱去抽調(diào)專家姓名，并對其進行隨機編號。評審過程主要有專家評審和結(jié)果匯總分析兩個階段：專家評審重點從不合理用藥、不合理檢查以及其他不合理情況3個方面進行評審；所有專家完成評審后，醫(yī)保辦人員現(xiàn)場進行結(jié)果匯總分析，確定病例的不合理醫(yī)療費用，做出最終排名。

4 懲罰措施

專家評審小組對不合理醫(yī)療病例做出最終排名后，醫(yī)保辦將結(jié)果報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處取前兩名，對經(jīng)治醫(yī)生進行罰款，罰款金額為不合理醫(yī)療費用的20%。同時，為做好提前預(yù)警工作，信息科設(shè)定病種費用控制預(yù)警線，使每名醫(yī)生在診療過程中及時了解患者費用情況，從而規(guī)范自身診療行為。

5 實踐效果

合理醫(yī)療評審制度從2014年1月份實行以來，全院醫(yī)?？傎M用超定額從1月份的51%下降至6月份的16%，醫(yī)院也未再接到地方醫(yī)保的罰款通知。全院醫(yī)生合理醫(yī)療意識顯著增強，大處方、濫用抗生素、濫檢查等不合理醫(yī)療現(xiàn)象逐漸減少。7月底，通過信息系統(tǒng)隨機抽取8個病種，在規(guī)定時間段內(nèi)計算該病種費用的平均值（見表1）。經(jīng)統(tǒng)計，干預(yù)前我院2013年1～6月份醫(yī)保危重病例率（CD率）為33.91%，干預(yù)后2014年1～6月份醫(yī)保CD率為35.14%，經(jīng)符號秩檢驗S＝18，所對應(yīng)的P值＝0.0078＜0.05，說明政策干預(yù)對病種費用的控制有統(tǒng)計學意義，即干預(yù)起到了良好效果，有效減輕了患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌超支的壓力。

表1 政策干預(yù)對8個病種平均費用的影響

6 意見建議

合理醫(yī)療評審制度，一方面在醫(yī)院醫(yī)保費用內(nèi)部控制方面，效果明顯，有一定的推廣意義。建立評審專家?guī)齑_保了評審過程的公平性、專業(yè)性和合理性，同時由于各個醫(yī)院自身情況不同，在制定評審標準及確定指標權(quán)重時可適當調(diào)整，形成導(dǎo)向作用。另一方面，在醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院的外部控制方面也有一定的借鑒意義，可以在某一地區(qū)從相關(guān)醫(yī)院中抽取專家建立評審專家?guī)欤贫ê侠磲t(yī)療評審制度，定期在地區(qū)范圍內(nèi)組織合理醫(yī)療評審，通報結(jié)果，為醫(yī)保機構(gòu)政策的實施提供數(shù)據(jù)支持。

［1］公斌.新農(nóng)合制度下軍隊醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（2）：111-113.

［2］廖秋蓮，陳仁秀.談住院醫(yī)保病人費用的控制［J］.企業(yè)家天地，2010，2：110.

［3］欒瑞，高峰，曲松濤.醫(yī)保患者醫(yī)療費用控制方式探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（3）：43-45.

［4］唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26（10）：65-66.