王方方，孫愛紅，管俊

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液科，揚州 225001）

再生障礙性貧血是一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少與不同程度的貧血、出血和感染征候群。重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）是其嚴重表現(xiàn)，我國臨床上分為急性重型再生障礙性貧血（SAA-I）和慢性重型再生障礙性貧血（SAA-II）［1］。SAA的標準療法為有人類白細胞抗原（HLA）相合的同胞供體行同種異體骨髓移植或造血干細胞移植，或聯(lián)合抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG/ALG）和環(huán)孢菌素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治療（immunosuppressive therapy，IST）。聯(lián)合IST可作為無合適供者或不適合移植的SAA首選［1，2，8］。聯(lián)合方案的強化免疫治療可提高療效，減輕大劑量單一藥物的毒副作用［2］，既往多使用進口的ATG。本文采用國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA，觀察其療效以及不良反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院血液科2012年8月～2013年12月確診并采用p-ALG聯(lián)合CsA治療的SAA患者共8例，其中男4例，女4例，年齡13～57歲，平均年齡33.7歲，隨訪時間1～16個月，中位隨訪時間8個月。8例患者中初診SAA-I 7例，SAA-II 1例（面色蒼白、牙齦出血18年，加重半年余），所有患者入院前未接受任何IST。確診依據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓穿刺和骨髓活檢的結(jié)果，并排除引起全血細胞減少的其它疾?。?，6］（見表1）。

表1 患者一般情況

1.2 治療方法

1.2.1 聯(lián)合治療 1）p-ALG，250mg/支，武漢生物制品研究所產(chǎn)品，批號國藥準字S1083001。使用劑量為30mg/kg/d，稀釋于500mL生理鹽水注射液中，靜脈滴注。使用前行ALG皮試，皮試陰性者才可使用；若皮試陽性，取每支1/10量靜脈滴注1 h，觀察不良反應，如無情況則常規(guī)治療。用ALG前0.5h肌注異丙嗪25mg，開始滴速為5～10滴/min，如10min后無反應，再逐漸加速，維持12h。同時建立另一條靜脈通路滴注甲強龍1mg/kg，同步維持12h；1w后甲強龍逐漸減量，共用1月，根據(jù)有無血清病調(diào)整劑量。2）CsA，商品名：新賽斯平，50mg/粒，杭州中美華東制藥有限公司產(chǎn)品。使用劑量為5mg/kg/d，分3次口服。根據(jù)血藥濃度（維持谷濃度150～250ng/mL）、肝腎功能調(diào)整藥物用量，持續(xù)治療12 個月以上［1，2，4］。

1.2.2 輔助治療 所有患者聯(lián)合使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、白介素11（IL-11）和安雄。潔欣（300μg/支，江蘇吳中實業(yè)股份有限公司）300μg/d、瑞白（100μg/支，齊魯制藥廠）200μg/d，均為皮下注射；IL-11（1.5mg/支，齊魯制藥廠）3mg/d，皮下注射。常規(guī)口服安雄（十一酸睪丸酮，40mg/粒，南京歐加農(nóng)制藥廠）40mg/tid。

1.2.3 支持治療 8例患者中6例在凈化層流倉、2例在普通單人病房進行治療，每日進行口、眼、鼻、耳、皮膚、肛周和會陰部的護理。單人病房常規(guī)進行紫外線消毒，陪護人員穿隔離衣、戴口罩和帽子。治療過程中應用復方新諾明（SMZ）、哌拉西林他唑巴坦或頭孢唑肟、病毒唑（利巴韋林）或阿昔洛韋、伏立康唑或伊曲康唑預防抗感染治療。

1.3 實驗室檢測

定期監(jiān)測患者CsA血藥濃度、肝腎功能、血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞及骨髓象。在治療前及治療后3、6個月分別做T淋巴細胞亞群分析（BD公司cantoII型行FCM檢測）。

1.4 療效判定

參考張之南血液病診斷及療效標準（第2版）［6］?；局斡贺氀统鲅Y狀消失，血紅蛋白（Hb）男性達120g/L、女性達110g/L，白細胞計數(shù)（WBC）達4×109/L，血小板計數(shù)（BPC）達100×109/L；緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb男性達120 g/L、女性達100g/L，WBC達3.5×109/L，BPC也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步；明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，Hb較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并能維持3個月。判斷以上3項療效標準者，均應3個月內(nèi)不輸血。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

8例SAA患者在治療后進行定期隨訪，在3、6個月時評估療效，結(jié)果基本治愈2例，緩解3例，明顯進步1例，治療早期死亡2例（病例7：55歲，男性，完成ALG后7d，死因：肺部真菌感染；病例8：57歲，男性，完成ALG后16d，死因：粒細胞缺乏繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂），總有效率為75%。

2.2 治療前后血液常規(guī)及骨髓檢查

治療后3、6個月的血常規(guī)檢查顯示Hb、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret）、中性粒細胞（ANC）及血小板（PLT）等均有明顯升高（P＜0.01）。在治療后3、6個月進行骨髓檢查顯示，全部病例骨髓的有核細胞達到增生活躍－明顯活躍，粒系、紅系也有明顯增生，易見巨核細胞（見表2）。

表2 p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA前后血常規(guī)檢查（n＝8）

2.3 T淋巴細胞亞群在治療前后的變化

與治療前比較，患者治療后的CD3＋CD4＋（Th）細胞比例明顯升高，CD3＋CD8＋ （Ts）細胞比例降低，其比值顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表3）。

表3 p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA前后T淋巴細胞亞群變化（n＝8）

2.4 藥物不良反應

所有患者中，下肢皮疹1例，血清膽紅素、血糖、血肌酐升高2例，浮腫3例，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高5例，發(fā)熱5例（肺炎、泌尿道感染各1例），分別經(jīng)抗過敏、保肝、抗感染及對癥治療后緩解、恢復。

3 討論

目前認為T淋巴細胞功能亢進在原發(fā)性獲得性再障發(fā)病機制中占重要地位，再障是T淋巴細胞介導的以造血系統(tǒng)為靶器官的自身免疫性疾病。近年多項研究［1－7］表明，SAA 的患者體內(nèi)存在 CD4＋/CD8＋比值降低、Th1細胞功能亢進等T淋巴細胞亞群失衡現(xiàn)象，提示SAA存在T淋巴細胞功能異常［9］。因此，抑制CD8＋細胞及其功能成為SAA治療的靶點。p-ALG為武漢生物研究所獨家生產(chǎn)，是通過用人胸腺細胞免疫豬而獲得的抗人T淋巴細胞的特異性抗體，是一種選擇性作用于T淋巴細胞的免疫抑制劑，其作用機制不只是清除血液及外周組織中的T細胞，還通過補體依賴的細胞溶解作用，促進T細胞激活及凋亡，影響樹突狀細胞（DC），調(diào)節(jié)介導白細胞－內(nèi)皮細胞相互作用的細胞表面分子等，起到了多方面的免疫調(diào)節(jié)作用，有效率可達50%～70%。

研究［10］表明，ATG/ALG與CsA 合用效果明顯優(yōu)于其中任何單藥治療。既往IST治療SAA多用進口ATG，而國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA的臨床資料不多，本研究8例患者均采用國產(chǎn)p－ALG聯(lián)合CsA作為初治方案，并根據(jù)患者血藥濃度及自身耐受情況調(diào)整CsA用量；治療期間予以成分輸血、G-CSF、IL-11及抗感染等輔助支持治療措施，基本治愈2例，緩解3例，明顯進步1例，總有效率為75%，與國內(nèi)外應用馬或兔ATG治療SAA的療效相似［10－12］。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月患者血象、Ret、骨髓象明顯改善，T淋巴細胞亞群比值顯著升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。本研究2例完全脫離輸血，4例輸血時間明顯延長，說明國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA患者有較好療效。

本研究中，患者對p-ALG耐受性良好，未出現(xiàn)嚴重的血清病反應，部分患者出現(xiàn)下肢皮疹、肝腎功能損害、浮腫等，均經(jīng)過治療后獲得恢復。在治療過程中，8例SAA患者有5例發(fā)生不同程度的感染，其中病例7、8號兩例患者死亡（重癥感染）。這兩例早期死亡的患者年齡均超過55歲，可認為患者年齡可能為影響療效因素之一［2，3］。本研究還發(fā)現(xiàn)，普通單人病房接受治療的兩例患者（病例1、6）在嚴格的保護隔離狀態(tài)下，未發(fā)生嚴重感染，總治療費用低于凈化層流倉患者，說明國產(chǎn)p-ALG也可在普通單人病房使用，從而降低住院費用。此外，p-ALG價格經(jīng)濟，患者住院1個月的總花費僅為馬或兔ATG的1/2，明顯減少了醫(yī)療費用。

綜上所述，本研究使用國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA作為初診SAA的治療方案，效果良好，副反應小，建議選擇患者年齡在50歲以下為宜。豬來源的免疫球蛋白相對于兔和馬更便于獲得，價格便宜，為效價比高的IST治療主要藥物之一，值得推廣。本研究雖然病例數(shù)偏少，但也初步證明其良好的效果。

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