范清華 謝道遠(yuǎn) 羅偉初 周振霞 曾笑風(fēng) 鄭從華 黃小軍 白楊平

目前，工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，致使肢體皮膚撕脫傷日益增多，皮膚撕脫傷是由于各種外力作用致皮膚和皮下組織從筋膜層強(qiáng)行剝脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷。它是臨床上一種常見(jiàn)的嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷，治療難度大，如治療不當(dāng)將給患者造成嚴(yán)重的肢體功能障礙，對(duì)社會(huì)、家庭造成嚴(yán)重影響[1]。本科自2008年1月-2013年12月采用VSD+反取皮回植治療75例肢體皮膚嚴(yán)重撕脫傷患者療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本院收治的肢體皮膚嚴(yán)重撕脫傷患者140例，其中男75例，女65例；年齡18~92歲，平均39.2歲；皮膚撕脫部位：由肩部到腕部全程皮膚脫套傷合并休克3例，全小腿脫套傷并休克15例，小腿皮膚撕脫傷30例，小腿皮膚撕脫合并腓骨骨折17例，足部24例，足部皮膚撕脫合并骨折12例，前臂13例，肘部、手部16例，大腿、膝部外側(cè)10例；撕脫類(lèi)型：皮膚撕脫傷75例，脫套傷32例，潛行撕脫傷33例；面積為8 cm×10 cm~40 cm×30 cm。所有患者撕脫皮膚挫傷較重、血運(yùn)較差，面積較大，肌肉亦挫傷較重，創(chuàng)基不良。140例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組75例和對(duì)照組65例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、損傷嚴(yán)重程度和撕脫面積等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后急診手術(shù)，在良好的麻醉下行將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，充分止血。預(yù)防應(yīng)用抗生素。若合并骨折，行骨折復(fù)位克氏針固定或外支架固定，若見(jiàn)骨骼或肌腱組織外露者，盡量以周?chē)纳罱钅せ蚣∪饨M織轉(zhuǎn)移覆蓋。

1.2.1 治療組 治療組患者聯(lián)合VSD行撕脫皮膚反取皮回植術(shù)，手術(shù)方法：將撕脫皮膚全部剪下，反取皮成中厚皮片，并沿皮膚軸向方向用尖刀片戳小孔成篩網(wǎng)狀，將皮片縫合固定時(shí)，盡量使篩網(wǎng)孔都能張開(kāi)，以便引流通暢。若撕脫皮膚部分缺損，則先確保關(guān)節(jié)部位行整片皮片植皮，其他部分可用部分撕脫皮膚修剪為郵票式植皮，郵票植皮部分需蓋大孔網(wǎng)眼紗以防滑動(dòng)。將聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢維斯第醫(yī)用科技公司）剪裁或多塊組合覆蓋創(chuàng)面，縫數(shù)針固定。用酒精紗塊擦凈創(chuàng)面周?chē)撝?，再用干紗布擦干。用生物透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5 cm 以上，以防漏氣，接引流瓶和負(fù)壓源。注意保護(hù)引流管，防止脫落和扭曲，將負(fù)壓值調(diào)至16.7~26.7 kPa，聚乙烯醇泡沫連同薄膜明顯塌陷說(shuō)明負(fù)壓效果生效。術(shù)后密切觀察創(chuàng)腔密封是否嚴(yán)密，負(fù)壓是否有效。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流7~10 d后揭開(kāi)VSD裝置，觀察創(chuàng)面植皮成活情況。如皮片大部分存活滲液少，可用單層無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋再加壓包扎，至2周。若創(chuàng)面滲液多，加強(qiáng)換藥或再次負(fù)壓裝置引流1周。若壞死面積較大，則加強(qiáng)換藥或再行負(fù)壓引流術(shù)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后再行游離植皮消滅創(chuàng)面。拆除負(fù)壓裝置時(shí)，若聚乙烯醇泡沫已變干凝結(jié)，須由引流管道反灌入生理鹽水，待聚乙烯醇泡沫松軟再掀開(kāi)，否則易把回植皮膚與基床掀開(kāi)不成活。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組予撕脫皮膚反取皮傳統(tǒng)打包加壓法回植術(shù)治療。

1.2.3 其他處理 兩組患者均行患肢制動(dòng)、注射破傷風(fēng)抗毒素、應(yīng)用抗生素及脫水藥物，同時(shí)注意相關(guān)疾病和其他損傷的處理，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按回植皮膚成活面積進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：成活面積達(dá)90%以上；良：成活面積達(dá)70%~89%；可：成活面積50%~69%；差：成活面積50% 以下[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療組優(yōu)良率為100%，對(duì)照組為86.15%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組住院時(shí)間的比較 治療組住院時(shí)間為（18.60±2.51）d，對(duì)照組為（21.79±2.93）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

皮膚撕脫傷是由于強(qiáng)大外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強(qiáng)行剝脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫傷[3]。此類(lèi)損傷特點(diǎn)是病情急、出血多、創(chuàng)面大、污染中度以上，嚴(yán)重的皮膚撕脫傷更是造成皮膚的血運(yùn)差。而且有深部組織肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼的損傷、肢體軟組織擠壓性損傷重、范圍廣，傷后滲出多，致殘率高等特點(diǎn)[4]。

目前治療方法眾多，效果各異。其手術(shù)治療方法主要有以下幾種：（1）原位縫合；（2）撕脫皮膚回植術(shù)，包括急診回植術(shù)或延期回植[5]；（3）吻合血管的撕脫皮瓣再植和皮瓣移植[6]；（4）近年來(lái)，陸續(xù)有報(bào)道VSD+反取皮回植治療皮膚撕脫傷[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者優(yōu)良率為100%，且經(jīng)3~9個(gè)月隨訪，回植皮膚色好、彈性好、感覺(jué)好，皮毛生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)好，取得了良好的效果。

VSD敷料具有良好的組織相容性，無(wú)細(xì)胞毒性，無(wú)皮膚刺激性、致敏性，且材料不降解，無(wú)纖維脫落，不進(jìn)入血液循環(huán)，結(jié)合生物半透膜及多孔硅膠管對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行主動(dòng)全方位引流，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用在臨床應(yīng)用中已得到肯定[9]。VSD+反取皮回植治療肢體皮膚嚴(yán)重撕脫傷有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)面高效引流：由點(diǎn)到面持續(xù)負(fù)壓吸引可徹底清除創(chuàng)面及皮片下滲液，保證了創(chuàng)面地潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫。（2）可降低感染發(fā)生率：VSD系統(tǒng)可較長(zhǎng)時(shí)間保持，生物膜在透氣透濕的同時(shí)又隔水防菌，能有效避免患者之間的交叉感染，同時(shí)局部滲液可及時(shí)引流，減少毒素吸收和創(chuàng)面的細(xì)菌量[10]。（3）皮片存活率高：負(fù)壓吸引后，可以有效地吸引出創(chuàng)面的滲液，亦給植皮與創(chuàng)面合適均勻的壓力，使皮片與創(chuàng)面緊貼，也起到一定的加壓止血作用，使皮片存活率高[11-12]。（4）醫(yī)護(hù)工作量減少：因安裝VSD后7~10 d無(wú)需換藥，減輕了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)也減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，縮短了治療時(shí)間，因此患者醫(yī)療費(fèi)用降低[13]。（5）本方法本方法取材、操作簡(jiǎn)單、易掌握，更重要的是不增加機(jī)體新的大面積損傷，回植皮膚保留了一部分結(jié)構(gòu)與功能，回植皮膚成活率高，遠(yuǎn)期具有彈性好、耐磨、攣縮較輕等特點(diǎn)。且多可以一次手術(shù)完成，撕脫皮膚的存活更符合老百姓心目中“修復(fù)”定義，有很好的社會(huì)效益。

本方法適用四肢皮膚撕脫傷，創(chuàng)面有足夠的軟組織覆蓋外露的肌腱、神經(jīng)或骨骼部位的患者。其手術(shù)要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，充分止血。本法應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：（1）徹底清創(chuàng)，止血充分，這是保證回植皮膚存活的關(guān)鍵。（2）VSD敷料的設(shè)計(jì)，VSD敷料與回植皮膚、基床充分接觸，不留死腔，使引流通路堵塞。（3）保持引流通暢，發(fā)現(xiàn)裝置漏氣應(yīng)及時(shí)封閉[14]。（4）防止感染，VSD系統(tǒng)是一套封閉系統(tǒng)，造成一種厭氧環(huán)境，故需密切觀察患肢局部腫脹情況、生命體征及引流物的性狀與氣味。若患者出現(xiàn)高熱、患肢腫脹、疼痛加劇，應(yīng)立打開(kāi)負(fù)壓裝置[15]。治療組患者未出現(xiàn)創(chuàng)面感染而需中途拆除負(fù)壓裝置。

本方法取材、操作簡(jiǎn)單、易掌握、回植皮膚成活率高、多可以一次手術(shù)完成，術(shù)后效果滿(mǎn)意，既適合綜合大醫(yī)院，亦適合基層醫(yī)院，是一種修復(fù)肢體嚴(yán)重撕脫傷較理想的方法。

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