CHAURASIA NITESH KR，王心彧，關(guān) 鍵

（佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科，黑龍江 佳木斯154002）

顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint）為全身唯一的聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有轉(zhuǎn)動和滑動兩種功能，其活動與咀嚼，言語的表情等功能密切相關(guān)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular joint disorders TMD）是下頜關(guān)節(jié)和肌肉疼痛的原因及控制下頜運動功能障礙的條件組［1］。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的共同特點是：耳前區(qū)，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)和咀嚼肌區(qū)疼痛，下頜的活動范圍減少，偏斜在開口或者閉口，關(guān)節(jié)噪音等等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患病率約為40%～60%，女性比男性多見，好發(fā)于20～30歲的青壯年［1］。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最常見病因是外［2］。直接暴力外傷作用在下頜區(qū)可造成顳下頜關(guān)節(jié)及顳下頜關(guān)節(jié)盤損傷。這種外傷最常見的例子是拳打到及意外事故下頜頦部的結(jié)果，關(guān)節(jié)盤的壓縮可造成關(guān)節(jié)盤的損傷。以下頜骨骨折相關(guān)為病因?qū)е嘛D下頜關(guān)節(jié)的直接或間接創(chuàng)傷。所以下頜骨的外傷可能誘發(fā)較多并發(fā)癥，其中包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。廣義地說的TMD形式可能是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)錯亂，外傷性關(guān)節(jié)炎，顳下頜關(guān)節(jié)強直，生長障礙和面部不對稱［3］。本實驗選擇骨植入板術(shù)后8～18個月的患者進(jìn)行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)的功能改變評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗選擇了50例2年前曾因下頜骨骨折進(jìn)行下頜骨骨折內(nèi)固定（2mm厚度鈦板）術(shù)后的患者為實驗組，且不包括下頜骨髁突骨折的患者。同時選擇了同年齡結(jié)構(gòu)的50例正常人（無外傷或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的歷史和癥狀）作為對照組。并對這些實驗患者進(jìn)行客觀的評價。

平均隨診時間是10.2月（8～12個月）。實驗組患者的平均年齡（36.98±7.77）歲（22～53歲）。對照組正常人的平均年齡（35.2±6.23）歲（21～48歲）?；颊呖倲?shù)為50個及總骨折數(shù)為58個。下頜骨骨折的患者男比女多、男（66%）和女（34%）。下頜骨體部骨折為最常見的下頜骨骨折（29.3%）。下頜骨骨折的最常見病因為交通事故（74%）。

1.2 方法

實驗組和對照組的患者中進(jìn)行客觀的檢查?？陀^檢查包括觸壓覺、最大開口度、最大前徙度、橫向偏移、開偏斜度和關(guān)節(jié)噪音。每一個檢查重復(fù)三次和記錄平均數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組間比較用方差分析和t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計。

2 結(jié)果

實驗組患者的下頜活動范圍比同年正常人?。ū?）。比對照組這些差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)噪音在實驗組的患者中發(fā)病率也比對照組高（圖1）。這些差異均也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時實驗組中有22個（44%）患者出現(xiàn)了開口偏斜而在對照組中10個（20%）人有了開口偏斜度 （圖1）。這些差異均也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

實驗組的32例開口關(guān)節(jié)噪音患者中20例（62.5%）患者有了下頜骨頦孔區(qū)或下頜骨正中骨折。同時12例（54.5%）患者有了下頜骨頦孔部或下頜骨正中骨折。實驗組的4個患者有了開口偏斜度及關(guān)節(jié)噪音。

表1 實驗組和對照組下頜骨活動范圍、關(guān)節(jié)噪音和開偏斜度的比較（，n=50）

表1 實驗組和對照組下頜骨活動范圍、關(guān)節(jié)噪音和開偏斜度的比較（，n=50）

＊與對照組P＜0.05

關(guān)節(jié)噪音 實驗組（mm） 對照組（mm）最大開口度 37.16±3.77＊46.9±2.88橫向偏移 5.34±1.30＊ 8.98±0.89最大前徙度 5.38±1.08＊ 7.46±0.83關(guān)節(jié)噪音Click 14（28%）＊ 6（12%）Crepitus 18（36%）＊ 6（12%）開偏斜度 22（44%）＊ 10（22%）＊

圖1 實驗組和對照組患者的關(guān)節(jié)噪音和開偏斜度分類

3 討論

頜面部的重大外傷，特別是下頜骨骨折可引起顳下頜關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)盤的破壞從而影響和導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）。根據(jù)大量研究下頜骨髁突骨折是最常見的下頜骨骨折。這種骨折能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的軟和硬組織創(chuàng)傷。這種創(chuàng)傷也對顳下頜關(guān)節(jié)功能有短期和長期影響。頜面部外傷的情況下，外力通過下頜骨髁突轉(zhuǎn)移到顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及導(dǎo)致髁突的突然向后運動。這種突然向后運動導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤的壓縮和關(guān)節(jié)內(nèi)出血，同時也能導(dǎo)致翼外肌和顳下頜關(guān)節(jié)韌帶的撕裂［4］、還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤撕脫和前移位、關(guān)節(jié)囊破壞及關(guān)節(jié)內(nèi)黏連［5，6］。下頜骨活動范圍受限、關(guān)節(jié)噪音和偏斜度是TMD的特點。

最大開口度（MIO）、橫向偏移（MLE）和最大前徙度（MP）確定下頜骨活動范圍。根據(jù)大量研究，下頜骨活動范圍與人種、性別及研究地區(qū)變化有關(guān)。根據(jù)Okesson等人40mm下的最大開口度和8mm下的橫向偏移或最大前徙度被認(rèn)為是下頜骨活動范圍限制。然而平均最大開口度是40～50mm、25～35mm功能性限制和10～24mm是嚴(yán)格性限制［7，8］。同時根據(jù)鄧末宏等人 MIO 為（44.8±4.4）mm［9］。同時Sohail等人在阿聯(lián)酋發(fā)現(xiàn)男性的MIO為59.74mm和女性的為46.5mm［10］。Yao等人在對臺灣人的研究中發(fā)現(xiàn)男性的MIO為49.92mm和女性人的為49.10mm。他們也得出MIO下降隨著年齡的增加而每增加10年，男性MIO減少1.4mm、女性減少0.9mm的結(jié)論。

我們研究中實驗組患者的MIO比對照組小。同時實驗組的MLE和MP也比對照組小。這表明由于下頜骨骨折結(jié)果顳下頜關(guān)節(jié)的間接外傷，即使在早期恢復(fù)下頜功能，下頜骨活動范圍減少。關(guān)節(jié)噪音比如咔噠聲（Click）是關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病的特點和關(guān)節(jié)雜音（Crepitus）是紊亂病后期階段或骨性關(guān)節(jié)炎的特點。關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病（Internal derangement／ID）是顳下頜關(guān)節(jié)的最常見的疾病和分為可復(fù)性盤前移位和不可復(fù)性盤前移位［11］。ID的臨床特點是張口或張口和閉口時的咔噠聲。關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病的后期階段是骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis／OA）和OA的臨床特點是關(guān)節(jié)雜音。根據(jù)幾多研究顳下頜關(guān)節(jié)的直接或間接外傷能導(dǎo)致ID或外傷性關(guān)節(jié)炎（Post traumatic osteoarthritis）［12］。我們的研究中關(guān)節(jié)噪音的發(fā)病率在實驗組的患者比對照組高。這結(jié)果清楚地表明ID的共同特點（Click）是常見發(fā)展在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者。關(guān)節(jié)噪音中關(guān)節(jié)雜音比咔噠聲多。因為關(guān)節(jié)雜音是退行性關(guān)節(jié)病的主要征兆、根據(jù)我們的研究我們可以結(jié)論下頜骨骨折特下頜骨前區(qū)骨折容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的退行性改變。從而根據(jù)我們研究我們可以結(jié)論下頜骨骨折外傷能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病和外傷性關(guān)節(jié)炎。

張口開偏斜度也是TMD的主要特點。本研究中實驗組的22個患者術(shù)后發(fā)展了開偏斜度而對照組的就10個患者有了開偏斜度。這結(jié)果也表明TMD在下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者比同年齡的正常人多。

下頜骨外傷導(dǎo)致下頜骨骨折能結(jié)果顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。因此下頜骨的早期功能訓(xùn)練對顳下頜關(guān)節(jié)正常功能是非常重要的。雖然下頜骨骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定導(dǎo)致下頜骨的早期功能、術(shù)后下頜的開閉練習(xí)對顳下頜關(guān)節(jié)正常功能是同等重要的。我們認(rèn)為下頜骨骨折患者術(shù)后缺乏足夠的顳下頜關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練可能導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)TMD。Choi等人建議囊外髁骨折的患者至少4周的口開閉練習(xí)，以防止TMD［13］。這也同樣適合下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者。

下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后下頜骨活動范圍減少、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病率高和導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的退行性改變。所以我們建議開閉口練習(xí)應(yīng)在術(shù)后第一周結(jié)束時開始，并應(yīng)持續(xù)最短1個月的時。

［1］馬緒臣，張震康.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的命名、診斷分類及治療原則［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，（04）：19

［2］谷志遠(yuǎn).顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因?qū)W研究［J］.中國實用口腔科雜志，2009，（03）：64

［3］胡瑤瑤，許彪.外傷性顳下頜關(guān)節(jié)強直的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中國實用口腔科雜志，2008，11：694-695

［4］王學(xué)玖，馬緒臣，張益，等.下頜骨外傷致顳下頜關(guān)節(jié)間接鈍挫傷的臨床觀察［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，1：39-41

［5］Milam SB，Schmitz JP.Molecular biology of temporomandibular joint disorders：proposed mechanisms of disease［J］.Oral Maxillofac Surg，1995，53（12）：1448-54

［6］Haskin CL，SB Milam，and IL Cameron.Pathogenesis of degenerative joint disease in the human temporomandibular joint［J］.Crit Rev Oral Biol Med，1995，6（3）：248-277

［7］Gallagher C，Gallagher V，Whelton H，et al.The normal range of mouth opening in an Irish population［J］.Oral Rehabil，2004，31（2）：110-116

［8］Scott B，Butterworth C，Lowe D，et al..Factors associated with restricted mouth opening and its relationship to health-related quality of life in patients attending a Maxillofacial Oncology clinic［J］.Oral Oncol，2008，44（5）：430-438

［9］鄧末宏，龍星，李小丹，等.正常人群下頜運動軌跡的研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2005，5：77-79

［10］Sawair FA，Hassoneh YM，Al-Zawawi BM，et al.Maximum mouth opening.Associated factors and dental significance［J］.Saudi Med J，2010，31（4）：369-373

［11］yao Kl，c.hung，c.c.maximum mouth opening of ethnic chinese in taiwan［J］.Journal of dental sciences，2009，4（1）：40-44

［12］霍亮，張善勇，楊馳.顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤前移位與骨關(guān)節(jié)病的關(guān)系［J］.中國口腔頜面外科雜志，2013，11（3）：41

［13］胡開進(jìn)，周樹夏，趙海濤，等.顳下頜關(guān)節(jié)間接性損傷后 MRI表現(xiàn)及其意義［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，19（2）：113-115